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1、临床医学论文-缬沙坦治疗扩张型心肌病的临床研究【关键词】 缬沙坦摘要：目的：探讨缬沙坦治疗扩张型心肌病(DCM)的疗效和安全性。方法：63 例经常规洋地黄，利尿剂，血管扩张剂, 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 类药物治疗效果欠佳的临床诊断扩张型心肌病患者，随机分为 A、B 两组：即A 组 (31 例,对照组，常规治疗) ；B 组（32 例，常规治疗加缬沙坦 80 mg/qd，疗程 8 个月），观察各组病人治疗疗效，治疗前后各组心率、血压、 心功能参数即左室射血分数（LVEF）及二尖瓣血流峰速 E/A 比值的变化。结果：治疗后 B 组同常规治疗组 A 组比较，心率、血压与治疗前比较均明显改
2、善（P0.05)。药物应用均从小剂量开始，然后依据病情变化逐渐调整，缬沙坦剂量 40mg，每日 1 次。如果能耐受此剂量，治疗 24 周后, 剂量逐渐倍增，一般用 80 mg/bid。疗程为 8 个月。1.3 临床疗效标准：心功能改善 2 级为显效，改善 1 级为有效，无变化、恶化为无效。1.4 统计方法：所有计量资料以均数标准差表示，不同组别间的参数比较采用非配对检验，以 P0.05 作为差异有显着性意义的检验标准。2 结果2.1 心功能级别变化：B 组 2 例因出现头痛、水肿、腹痛、消化不良和头晕等副作用，经对症处理无效而分别在治疗后第 2 和第 3 周退出。其余病例均完成 8 个月的治疗
3、。临床心功能变化同治疗前比较：A 组 31 例中显效 3 例（ 7.3 ，P0.05），治疗后各组间比较血压、心率、LVEF有显着性差异（P 0.05）， B 组优于 A 组。详见表 1。表 1 DCM 并发难治性心力衰竭治疗前、后血压、心率、心功能等变化比较略2.2 其它疗效：B 组症状及体征如心悸、气短、咳嗽、咯血、肺内罗音、肝肿大、水肿、胸腹水等表现，大多在 4 周内，少部分在 6 周内明显改善。头痛、头晕、乏力、腹胀等症状大多在 24 周内明显改善。肝功能轻度损害者 5 例，3 周内均恢复正常；B 组治疗后水、电解质（如血清钾、镁）紊乱较治疗前有一定的改善。2.3 不良反应：部分病人出
4、现头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸、头晕、瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、心绞痛、体位性低血压和消化不良。3 讨论现代观点认为2：心衰发生的病理生理机制主要有两大因素，即神经内分泌细胞因子系统被激活，及由此导致的心室发生重构，肾素血管紧张素醛固酮系统（ RAAS ）激活是造成心力衰竭恶性循环的主要因素之一；常规利尿剂尤其袢利尿剂的应用又加重 RAAS 激活，并可导致钾和镁的丢失；较高水平的醛固酮产生水钠潴留，不仅加重了心力衰竭 ，而且使心力衰竭患者易发生心律失常和猝死。DCM 并发难治性心力衰竭病人，交感-肾上腺素能系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、细胞因子系统、下丘脑-脑垂体系统
5、这些系统持续激活3，可引起额外的心肌损伤，进一步抑制了心功能，激发心肌肥厚、细胞凋亡、心肌纤维化、心室重构，导致恶性循环。去甲肾上腺素（NE）持续升高激动 1、2、1 受体，导致心率加快、心肌能量消耗增多、心肌肥厚、缺血、Ca2+超负荷，以至心肌细胞凋亡，使心肌遭受进一步损害。同时心衰时许多致炎性细胞因子4,5，包括肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素（IL）在衰竭心脏中过度表达，在血循环中浓度升高。TNF- 可诱发全身和局部（心脏）的炎症反应，引起心肌炎症、心室重构，使心衰加重。因此临床治疗 RHF 的目标是采用耐受性较好的药物有效控制血压，预防或逆转心、肾、脑靶器官的损害，降低心血管病的
6、死亡率。近年来，在 DCM 并发难治性心力衰竭病人治疗中， ACEI 及新一代 受体阻滞剂取得较好的疗效。尤其是 ACEI 可说是一类很有效的降血压、保护心脏功能的药物，在药理学上 ACEI 具有优于一般扩血管药，血压下降时，心、肾血流量不下降，不会引起水、钠潴留，不增快心率，无中枢作用，然而常规剂量的ACEI 长期使用可能有逃逸现象，并不能完全抑制心脏、血管、肾脏及局部组织的血管紧张素及醛固酮浓度升高，而且 ACEI 存在着不可克服的不良反应，如非剂量相关性的刺激性干咳（5%20%），咽、喉、呼吸道、肺等致命性血管神经性水肿（0.10.2%）6。缬沙坦是第二个研制成功的血管紧张素 IIAT1
7、受体拮抗剂7，具有新一代血管紧张素 IIAT1 受体拮抗剂的优点，与 ACEI相比，它直接作用于 AT1 受体，降压作用可靠、安全、副作用小，对其它降压药疗效不好的轻、中、重度高血压病人有较好的效果。已获得美国 FDA 批准用于心衰治疗的 ABR。缬沙坦治疗 DCM 并发难治性心力衰竭的可能机制是缬沙坦拮抗 AT1 受体使毛细血管前小动脉扩张，降低心脏后负荷，使肾脏近曲小管的钠、水重吸收减少，减少醛固酮分泌，减少水钠潴留，从而减少心脏前负荷，使血容量下降，同时缬沙坦通过拮抗 Ang受体而减少去甲肾上腺素达到治疗心衰的目的。本研究发现，缬沙坦治疗 DCM 并发难治性心力衰竭疗效好，能改善患者的生
8、活质量，总有效率较高，且治疗中副作用少，患者的耐受性好，是治疗 DCM 并发难治性心力衰竭的理想药物。 本文的观察表明，缬沙坦治疗 DCM 并发难治性心力衰竭有效率与Klein8报道相仿，本研究的不足之处是观察时间较短，长期疗效有待进一步观察。参考文献：1胡大一.心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展.中国实用内科杂志，2000，1: 6-8.2Takahashi M, Takeda S, Kurokawa S, et al. Cyclic GMP production by ANP, BNP, and NO during worsening and improvement of chronic
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11、tensin receptor blockers in chronic heart failure Nippon Rinsho，2003 Sep，61(9):1683-9.7Bevilacqua M, Salio M, Cardano P, et al. Effects of valsartan on circulating brain natriuretic peptide and norepinephrine in symptomatic chronic heart failure: the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT).Circulation，2002 Nov 5，106(19):2454-8.8Klein L, OConnor CM, Gattis WA,et al. Pharmacologic therapy for patients with chronic heart failure and reduced systolic function: review of trials and practical considerations. Am J Cardiol，2003 May 8，91(9A):18F-40F.
