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1、医学论文-纤维支气管镜辅助双腔支气管导管插管【摘要】 目的 对 Robertshow 双腔支气管导管（DLT）插管进行研究，以进一步指导双腔支气管导管插管， 方法 限期普胸科肿瘤手术病人 60 例，采用Robertshow 双腔支气管导管，插管后先用听诊法进行分隔定位，记录导管深度，随后用纤维支气管镜检查 DLT 的位置并作调整。病人改变体位后，再一次纤支镜检查导管位置并调整。观察不同方法下 DLT 插管分隔情况及体位变动对导管位置的影响。 结果 听诊下导管到位 54 例，经纤支镜检查导管到位 28 例、位置不当 20 例、严重不当 6 例，位置不当和严重不当的 26 例经纤支镜下调整导管均到
2、位；听诊下导管未到位的 6 例经纤支镜下定位仍有 4 例位置不当和严重不当。听诊定位成功率 52%(28/54)，纤支镜辅助下导管定位成功率 93%(56/60)；体位改变导管移位率 20%(12/60)。 结论 Robertshaw 双腔支气管导管在听诊法下插管分隔成功率低，纤支镜可以有效进行分析定位，而病人改变体位后需常规重新定位。 【关键词】 肺分隔 双腔支气管导管 纤维支气管镜【Abstract】 Objective To study the role of fiberoptic bronchoscopy for placing and monitoring DLTs after bl
3、ind intubation and after positioning the patient. Methods Sixty patients of thoracic surgery requiring DLT insertion were prospectively studied.Bronchoscopy was performed by a different anesthesiologist after intubation and conventional clinical verification of correct paacement and after positionin
4、g for thoracotomy. Result 6 patients can not be separated the lung by conventional clinical methods time after time ,so they were placed by fiberoptic.In patients in whom placement was judged correct by clinical assessment, malpositioning was detected by bronchoscopy in 26 cases,6 of which were crit
5、ical.After patients positioning ,DLTs was found to be displaced in 12 cases,10 of which were critical. Proximal malpositions were frequent than distal . Conclusion After blind intubation and positioning ,most DLTs require repositioning.Routine bronchosocopy is necessary after intubation and after pa
6、tients positioning with the use of double-lumen tubes.【Key words】 lung separation double-lumen bronchi tubes fiberotic bronchoscopy 开胸手术应用 Rertshow 双腔支气管导管(double-lumen tubes,DLT)进行单肺通气,不仅可以为手术操作带来方便,而且可减少由于纵隔摆动造成的循环干扰，减少围手术期并发症，提高手术的安全性。为了减少传统的插管方法存在较大的盲目性和主观性，作者采用纤维支气管镜（纤支镜）辅助双腔支气管导管插管。现就其可行性和可靠性报
7、告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择 2006 年 1 月至 2007 年 5 月本院 60 例 ASA 级普胸外科病人，男 49 例，女 11 例；年龄 4271 岁。手术种类：肺部肿瘤 32 例，食管肿瘤 28例。采用咪唑安定、异丙酚、芬太尼、爱可松快速麻醉诱导。1.2 方法 所有病人均采用 Robertshaw 双腔支气管导管，一般男病人选 39 号，女病人选 37 号，体型较小者选 35 号和 32 号。插管深度以感觉有轻阻力为止，通过胸廓起伏、人工通气肺顺应性、双肺听诊及呼气末二氧化碳判断导管位置正确与否，并纠正导管的位置，纪录导管的深度。听诊双腔支气管导管位置正确的标准:双
8、肺通气，通气侧肺各叶呼吸音与插管前相同，非通气侧呼吸音消失。随后由另一麻醉医生使用纤维支气管镜（Olympus cf ）检查 DLT 位置并作调整，记录插管深度。病人体位改变后，再次检查和调整定位。纤支镜的定位：如左侧支气管插管,纤支镜通过双腔管的气管腔可以见到气管隆突而无气囊遮盖,左侧支气管开口处恰好可以见到支气管气囊的上缘;如右侧支气管插管,纤支镜通过双腔管的气管腔可以见到气管隆突而无气囊遮盖,通过双腔管的支气管气囊裂口处, 可以清楚地见到右上肺支气管开口。双腔支气管导管位置不当的判定：导管较标准位置移位（深或浅），但主支气管未阻塞中、下肺叶开口，或主支气管阻塞上肺叶开口不到一半，或支气管
9、套囊一半以内位于气管内。双腔支气管导管位置严重不当的判定：主支气管阻塞上肺叶开口一半以上，或支气管套囊一半以上位于气管内。为了减少目测的误差,所有纤支镜操作由同一个人完成。2 结果所有病人均一次性成功插入双腔支气管导管，但听诊下有 6 例（10%）经反复调整导管无法到位。在听诊定位到位的 54 例中，经纤支镜检查，导管位置正确 28 例（52%），位置不当 20 例（37%），严重不当 6 例(11%)，不当 26 例经纤支镜下调整，导管位置均纠正，听诊下无法到位的 6 例中，在纤支镜定位下调整，仍有 4 例导管位置严重不当。纤支镜辅助 DLT 成功率 93%（56/60），听诊定位成功率 5
10、2%（28/54）。改变体位再检查，有 12 例（20%）发生了导管移位，其中 10 例出现严重位置不当，均再作调整纠正。3 讨论大多数的胸科手术需要双腔支气管导管插管，但 DLT 位置不正确可导致低氧血症、肺不张、高气道压、分泌物蓄积，并导致手术感染1；插管位置不当，反复多次插管，易导致喉头出血和气管壁损伤，甚至气管壁穿破。临床上对导管的位置判断主要依赖临床检查，如在夹闭 DLT 下用听诊法、气道压力法、吸痰管通畅法和纤支镜法等。早在 1986 年 Smith 等就强调了纤支镜在双腔支气管导管插管定位中的重要性，随后的研究认为单独依靠临床征象来判断左侧 DLT 的位置有 15.5%24.0%
11、出现导管分隔失败2、3，但由于纤支镜价格昂贵等因素的影响，有学者认为没必要把纤支镜作为双腔支气管导管定位的常规。Allianme 等4发现听诊法确认导管已在最佳位置后，再用纤支镜检查，78%的左侧 DLT 和 83%的右侧 DLT 导管位置需要调整。Hurford 等5发现用听诊法导管的不到位率占 44%，病人改侧卧位后需要再调整者占 30%。本研究发现，听诊法导管不到位率 52%，改变体位需要再调整者占 17%，与Hurford 的研究结果基本近似。欧阳葆怡等6认为右侧导管不到位率更高，这是由于右上肺叶的呼吸音可以从同侧的下肺叶传导或由对侧肺叶经纵隔传导，单凭听诊法几乎无法判断出右上肺叶支气
12、管开口阻塞引起的右上肺叶呼吸音减弱或消失。本研究注意到还有一重要的原因，即与左肺上叶开口距气管隆突较远有关，右上肺叶开口距气管隆突一般 2cm 左右，而左上肺叶距气管隆突56cm，说明左侧 DLT 管端位置移动空间更大。即使听诊法认为管端位置正确，经纤支镜检查常发现 DLT 插入偏浅，原因是小气囊未完全进入一侧主支气管，在未把双侧主支气管堵住的情况下，听诊常认为导管管端位置正确，这也可能为一些麻醉医师习惯性选择偏大一点 DLT 的缘故。本研究发现病人体位改变后，导管管端一般往头侧移动，也就是位置偏浅，再加上外科牵拉，导管更易移位，究其原因，支气管内径远端细近端粗,而气囊充气时近似于一圆柱体,导
13、致两者接触会产生向近端移动的趋势。综上所述，Robertshow 双腔支气管导管在听诊法插管分隔率低，纤支镜可以有效进行分析定位；而改变体位也常使导管位置改变，故在体位改变后应常规定位。【参考文献】1 李春吾,向一鸣.纤维支气管镜在双腔支气管导管插管中的应用.中国内镜杂志，2007，13(6)：656657.2 Klein U,Karzai W,Bloos F,et al.Role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia:a pros
14、pective study.Anesthesiolog,1998,88:346350.3 关健强，马武华，罗刚健，等.支气管纤维镜辅助双抢支气管导管插管的临床研究. 广东医学，2002，23（增刊）：4041.4 Allianme B,Coddens J,deloof T.Reliability of ansultation in postioning of double lumen endobronchial tubes.Can J Anesth,1992,39:687.5 Hurford WE ,Alfille PH. A quaility improvement study of the placement and complicotions of double lumen endobroncbial tubes. Jcardiothorac Anesth,1993,7:517.6 欧阳葆怡，温晓辉，梁丽霞.双腔支气管导管插管深度与身高的关系.临床麻醉学杂志，2002，18(7)：348350.
