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1、创新思维与综合处理相结合中国医学论坛报 2013-07-11 分享作者：黄峻(南京医科大学第一附属医院）6 月 5 日，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）联合发表 2013 心力衰竭管理指南，正文逾 150 页，加上附录和参考文献超过 300 页，堪称鸿篇巨制。其内容丰富，覆盖了各个领域，详尽而不冗长，细致而不失清晰。热切的期待者可能会有点失落，觉得缺少大的突破。心衰的现代理念业已建立，各种举措临床应用很成功，如果在基础和临床研究上无新突破，指南怎么能突破？但对同一个问题，变换角度和高度来分析，仍可能激发思想火花，产生创新思维，美国新指南在这方面做了探索，值得学习借鉴。下面就笔者理
2、解的美国新指南传达的新思维和新观念作一评介，并向同道和专家们求索。1、心衰新概念心衰是复杂的临床综合征一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。传统上将心衰视为一种单一和独立的疾病、一种常见的心血管病。上世纪末称心衰为各种心血管病的最后战场和尚未攻克的堡垒，是对此病认识的深化，对转变防治观念很有帮助，但也隐指心衰是单一疾病。美国新指南提出的心衰综合征概念，显然与此不同，是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。这一新认识不难理解和接受，大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病（如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等） 、有各种常见的伴发病和/或合并症如糖尿病、伴快速心室
3、率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。这一概念清楚解释和描述了该病的多面性：临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。这一新概念也为美国新指南强调伴发病的治疗和综合治疗、多学科管理观念作了良好的铺垫。新指南采用“心力衰竭的管理指南（ guideline for the management of heart failure）这样的名称，而不是通常使用的“ 诊断和治疗” ，恐怕也与这一新概念有关。此外，临床综合征这一名称也让我们对心衰患者预后改善充满期待，不应将其仅视为致死性疾病，它
4、也是可以预防、可以治疗、可以逆转的。坚持心衰阶段（或期）划分的概念2012 年欧洲心脏病学会（ESC）心衰诊疗指南（简称欧洲新指南）几未提及心衰的阶段划分。美国新指南不仅重申这一概念，并补充完善和详细描述，且放于全文前部显著位置，又对各阶段的治疗方法予以单独和分别阐述与推荐。笔者以为这是恰当的，这一概念已得到较普遍接受，有利于开展心衰的防治工作、早期干预和预防。美国新指南还比较了心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系（表），其中将阶段 B 患者心功能列为NYHA级，阶段 C 包含 NYHA级，对此，可能会有争议。笔者也以为阶段 B 患者并未发生过心衰，其心功能正常，似不宜评为级。至于阶
5、段 C，可以包括较轻的 级患者，即无需持续给予静脉血管活性药物、能半卧位和床边室内慢行患者，可称为a 级，而阶段 D 患者心功能为b 级。心衰类型和命名美国新指南将收缩性心衰称为射血分数降低的心衰（HFrEF），舒张性心衰为射血分数保存的心衰（HFpEF），沿用了前一版指南的命名，亦与欧洲新指南中相应的名称一致。这样的定义清楚指明了两种心衰类型的差异实质为左室射血分数（LVEF）是否显著降低，后者反映了左室收缩功能的状态。未来这一名称将逐渐为各国所接受和采用。但收缩性心衰和舒张性心衰这样的称谓仍会继续沿用，因其更为简洁和直观。新指南将 HFpEF 的 LVEF 值规定为50%，略高于过去多数作
6、者建议的45%。LVEF 值介于两者之间的心衰患者，美国新指南将其分为两个亚型：边缘性HFpEF（LVEF 41%49%）和改善的 HFpEF（LVEF 40%）。前者可以理解，后者则较为费解。新指南认为后一群体来自 HFrEF 患者，其状况改善、EF 得到提升。笔者以为，对于 EF 值 41%49%，或40%的心衰患者，判定其类型主要应依据心脏尤其是左室的大小，正常者为 HFpEF，显著扩大者为 HFrEF。2、心衰治疗新建议“指南指导的药物治疗（GDMT）”代替“优化（最佳）药物治疗”表面上看仅为字义的差异，实质显著不同。通常优化药物治疗指先应用利尿剂消除液体潴留，在患者“干重”状态下加用
7、或联用血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）和 受体阻滞剂，然后，逐渐将这两种药递增至目标剂量或最大耐受剂量，达到治疗的优化状态。GDMT 的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。此外，还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗;在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。笔者理解 GDMT 有两大特点，一是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗；二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心衰的处理是一个系统工程的新观念
8、。“黄金搭档”转变为“金三角”慢性收缩性心衰的基石是尽早开始和联合应用 ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和 受体阻滞剂。两者均可降低心衰病死率，合用疗效更佳，称为“黄金搭档” 。迄今的各国指南，包括中国 2007 年心衰指南和 ESC 新指南均沿用这一做法，被认为是天经地义、毋庸置疑的。ESC 新指南建议扩大醛固酮拮抗剂的适用范围，从限于 NYHA 级扩大至 级患者；还推荐用于“黄金搭档” 后疗效仍不够满意的患者，即成为 ACEI和 受体阻滞剂后，首先应选择加用的药物。美国新指南也秉持同样的立场，不同的是，主张“尽早” 和 “广泛”应用此类药物。尽早是指在“ 黄金搭档”后不论其疗效，可
9、立即加用；“广泛” 是指只要没有禁忌证（估计肌酐30 ml/min 和血钾5 mmol/L），所有级心衰患者（LVEF35%）均可以和应该加用，而且也不需要等待 ACEI 和 受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量，从而在 HFrEF 患者（阶段 C）治疗早期就形成这 3 种药物合用和并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”（图 1）。美国新指南为什么作这样的推荐？笔者以为，一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在 EMPHASES-HF 试验后已十分充足，大致与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 受体阻滞剂旗鼓相当。二是此类药与 ACEI 合用已证实是安全的；与包括 受体阻滞剂在内的三药合用（“金三
10、角” ）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。三是基础研究表明，ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段 C 患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，进展至阶段 D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见，积极防治极其必要。如何用好“金三角”方案？这是一个临床挑战。既往临床试验对此
11、从未有计划实施和评估过，也并无这样的经验。笔者赞成这样做，但须充分考虑以下情况：（1）患者LVEF35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐30 ml/min 和血钾5 mmol/L）；（2）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险；（3）ACEI 起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的；（4）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平；（5）螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约 30%男性患者可发生乳房发育，应予注意。“金三角”和利尿剂的关系美国新指南并不严格要求先用利尿剂消除液体滞留达到“干重” ，而是立即应用 ACEI和 受体阻滞剂。可以同时加用袢利尿
12、剂（图 2），其主要作用是改善症状。传统认为，存在水肿或液体滞留时 ACEI 和 受体阻滞剂疗效不佳，且易发生不良反应。但这样做，势必造成延迟应用可改善预后的“ 黄金搭档” 。显然，传统方法有利有弊。考虑到袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时应用的 ACEI 和 受体阻滞剂剂量又较小，一般不至于引起严重不良反应，随液体滞留减轻，风险便进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，使“ 黄金搭档” 更早发挥作用。可见这一推荐是积极的、有意义的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并未发现风险增加。故笔者以为这样做，虽未经临床试验证实可行，属于经验性用法，仍值得推荐，应予赞
13、同。但在具体实施上须采取谨慎和个体化处理原则，万不可“一刀切” ：（1）该方法适用于 NYHA、级患者，不能用于级患者;适用于病情稳定者，对状态不稳定者须慎用；（2）适用于伴轻至中度（主要为轻度）水肿患者，不能用于伴显著和重度水肿患者；（3）对于 NYHA级患者须区别情况，病情稳定或基本稳定且住院患者可采用，门诊患者则宜慎重，应先消除或至少明显减轻液体滞留后再加用 ACEI 和 受体阻滞剂；（4）治疗过程中加强观察，以发现可能发生的不良反应。如为院外患者，起初 23 天应门诊随访一次。HFpEF 的治疗美国新指南认为目前尚无有效的特异治疗方法和药物，故重在控制基础病因和合并症，有可能改变其自然
14、病史和改善预后。应采用综合治疗，80%患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、伴快速心室率的房颤等，对此均应予以有效控制。利尿剂可缓解症状，对于伴液体滞留者不可或缺。ACEI（或 ARB）和 受体阻滞剂不能改善预后，但对于高血压为主要病因或伴高血压者，宜优先采用，达到降压和防止心脏重构双重目标。3、心衰评估新建议基础心血管病的评估新指南对引起心衰的常见与较少见的心血管病，根据晚近的研究资料作了较深入的介绍，成为新指南的特点之一，对临床工作具指导和参考价值，便于作出相应的针对性处置。尤其对特发性扩张型心肌病（DCM），建议询问家族史，以确定是否为家族性 DCM。笔者以为十分必要，在我国特发性
15、DCM 所致心衰很常见，一般认为由病毒性心肌炎迁延转变而来，临床医师会努力寻找病毒感染的线索，排除甲亢性、酒精性心肌病，但很少会关注家族性 DCM 的可能。未来我们遇到此类患者应主动寻找家族因素，对患者三代近亲作筛查，如同对肥厚型心肌病那样，这将对尚未发病的易感者产生早期预防和保护作用。实验室检查推荐及 BNP/NT-proBNP 指导心衰治疗的价值因心衰检查项目繁多，近来又推荐若干新的技术如心脏磁共振检查等。美国新指南列出心衰患者初始（主要为实验室）检查项目，如 12 导联心电图、全血细胞计数、尿液分析、血清电解质、血尿素氮、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能和甲状腺功能。必要时或为了确定病因及
16、其严重程度，可加做其他各种检查项目。这样推荐有助于避免过度检查，又不会遗漏必要的检查。B 型脑钠肽/N 末端脑钠肽前体（ BNP/NT-proBNP）动态监测能否指导心衰治疗？这是一个有争议的问题。美国新指南认为动态监测有一定临床价值，推荐用于院外（或门诊）患者（a，B ）和急性心衰患者（b，C ）。4、强调减少再入院的重要性并推荐 4 项举措美国 2009 年心衰指南曾新增对住院心衰患者治疗的建议，具体列出数十条及其推荐等级。2011 年又发表对心衰治疗措施评估的建议，主要适用于个体医师和护理人员，可见美国对这一工作十分重视。美国新指南推荐 4 项措施，藉以降低再住院率：（1）识别适宜接受 GDMT 的患者。对于阶段 C 患者，GDMT 是处理的基石，应督促临床医师遵循和实施；（ 2）改进和完善从医院到家庭的过渡期治疗和拟定出院计划，以提高依从性，控制基础心血管病和合并症（包括心理障碍）；（3）多学科联合管理
