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1、临床医学论文-烟雾病合并脑出血围手术期护理【关键词】 烟雾病；脑出血；护理；侧脑室引流术烟雾病（moyamoya disease，MMD）是双侧颈内动脉终末段进行性狭窄或闭塞,双侧脑底可见不同程度的异常网状血管的慢性脑血管疾病。其临床表现可分为缺血性和出血性两大类。儿童患者（10 岁以下多见）主要以频繁发生的短暂性缺血症状常见,颅内出血较罕见;而成年患者常以颅内出血为主要表现。通常认为病变血管破裂是造成脑出血的主要原因。我科 2000 年至 2007 年对 13 例成年患者的出血性烟雾病采用侧脑室钻孔引流术，辅以颅骨多点钻孔，取得了满意的效果，护理体会如下：1 临床资料1.1 一般资料：本组
2、13 例，男 7 例，女 6 例。年龄约 2856 岁，平均年龄 35.2 岁。首发症状表现为脑室内出血 9 例，脑内血肿 2 例，蛛网膜下腔出血2 例。所有病例均经过 CT 平扫和数字减影血管造影术（DSA）检查后确诊。其中一侧大脑前、中动脉近段（A1,M1）闭塞 7 例，狭窄 5 例；单侧颈内动脉床突上段及大脑前、中动脉近段闭塞伴有同侧大脑后动脉 P1 段狭窄 3 例；大脑前、中动脉分支稀少 11 例。术前意识障碍 4 例，单侧肢体运动障碍 3 例，混合型失语 2 例。1.2 手术方法和预后：患者行侧脑室外引流术和单侧颞浅动脉脑表面贴敷术，辅以颅骨多点钻孔，意识障碍者术后有 3 例转醒，1
3、 例因脑室再出血合并大面积脑梗死死亡。术后 2 个月复查 DSA 对比检查，示病变侧脑灌注有改善，多处钻孔点有新生血管生成，提示颅内外侧枝循环良好。2 护理2.1 术前护理 .1.1 给患者创造一个安静、舒适、安全的环境，减少探视，去除一切不良的刺激，如情绪激动，用力排便等。予卧床休息，抬高床头 1530，以利颅内静脉血的回流，降低颅内压力。2.1.2 加强心理护理：住院期间针对病人存在不同的心理特点：焦虑、恐惧、忧郁等，给以病人人文关怀，理解和安慰，使之产生亲切感和信任感，昏迷病人向患者家属讲明手术的必要性及可能存在的风险，介绍相同病例好转的例子，加强护患沟通，使病人增强战胜疾病的信心，使之
4、能积极配合各项医疗护理措施，为手术准备条件。2.1.3 药物治疗：遵医嘱及时准确地使用脱水剂如 20%甘露醇，抗脑血管痉挛药物如尼莫通及对症支持治疗等，注意防止药物外渗并监测电解质及肾功能等变化。2.1.4 其它护理同开颅前一般护理：予做好术前准备，常规剃头、备血、禁食、禁饮。2.2 术后护理2.2.1 严密监测病情变化：术后 24h 内应严密监视病情变化，记录生命体征及神经功能状态，特别注意由于异常血液动力学压力致使侧枝血管破裂再出血、诱发癫痫或肢体活动障碍1。在护理过程中尤其注意观察患者神志、瞳孔的变化并做好颅内压监测，同时观察体温、脉搏、呼吸的变化，以及有无颈项疼痛，颈部抵抗感。如出现精
5、神不振、高热、头痛，颈部抵抗感，则考虑颅内感染。准确记录 24h 出入量，严密监测血电解质、血糖、肌酐的变化及动脉血气分析、尿常规等，及时预测处理，为血肿吸收创造有利条件。2.2.2 引流管道的护理：做好脑室外引流管的护理极其重要。（1）引流袋要固定于床头，引流袋的高度及引流量多少是判断颅内压高低的重要标志,患者平卧时将引流管末端固定于两外耳道连线上 1520cm1。（2）保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠，护理操作避免提拉引流管，当患者需要搬动时，应将引流管暂时夹闭，固定好，待患者安置好后再开放引流。烦躁不安者，加强护理或给予镇静剂，避免引流管脱出或患者自行拔除等意外。（3）严密观察
6、引流液的颜色和量，正常人每日脑脊液分泌的量是400500ml，记录每日引流量，以不超过 500ml 为宜。引流液初为暗红色并混有血凝块，逐渐转为淡红色，如引流液突然出现全血性或颜色较前加深，说明再出血，应及时报告医生处理2。（4）引流过程中，严防发生逆行感染3，引流系统必须保持密闭，每日更换引流袋，更换时要严格无菌操作，并留取脑脊液送常规检查，了解脑脊液的变化及有无颅内感染，指导临床治疗。保持引流管插管部位的清洁干燥，纱布污染时及时更换，引流时间不易过长，一般是 7 天左右，拔管前先夹闭 24h，并注意观察患者有无头痛，恶心，呕吐等症状。2.2.3 颅内再出血：主要原因是手术中止血不完全，或颅
7、内自发性侧枝血管过度扩张所致微动脉瘤形成并破裂引起颅内出血4，5。术后 48h 内要特别注意病人的临床表现及生命体征，并与术前进行对比，若出现渐进性意识障碍，肢体活动障碍，瞳孔不等大，血压持续升高，应及时通知医生，及早行头颅 CT 检查5。 2.2.4 饮食护理：术后病人均有不同程度的脑水肿，能自行进食者饮食予以清淡为宜，限制钠盐和水的摄入，提供高蛋白、高维生素、低糖易消化食物。术后病人有意识障碍不能正常进食，极不利于病人的恢复，解决营养问题可采用胃肠外和胃肠内营养的方法，本组 5 例意识障碍患者采用的主要是经鼻胃管插管的胃肠内营养方法，每日鼻饲量 15001800ml。鼻饲液温度为 3840
8、，做好鼻饲管护理，保持通畅、妥善固定，防止患者烦躁时自行拔出或翻身时不慎脱出。2.2.5 预防并发症：防止泌尿系感染，对尿潴留和尿失禁患者给予留置导尿管，严格无菌操作，确保引流管通畅，防止引流管脱落、扭曲、受压及堵塞。每日用 5%碘伏会阴部消毒一次，每日更换引流袋，每周更换导尿管。防止肺部感染，每次为患者翻身时，常规轻拍背部，以利痰液引流和改善肺部血液循环。鼻饲患者，鼻饲前抬高头部 30，吸净痰液，鼻饲后保持原位 30 分钟，以免发生胃内容物返流，引起吸入性肺炎。预防褥疮，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，避免局部受压，并经常按摩受压部位，促进皮肤血液循环。本组病例未出现并发症。2.2.6 康复护理
9、：术后病人有肢体及语言功能障碍，应给予功能锻炼和语言康复训练，病情稳定后，即可开始床上肢体活动，根据患肢的功能状态进行，早期给于肢体功能位的放置，防止关节、肌肉挛缩等，肢体被动运动及肌肉的按摩，鼓励患者用健侧肢体帮助患侧肢体被动活动，指导患者积极配合针灸及康复训练。语言康复训练应从发音器官开始到发单音节单词，认人、物、字、数数等，说一些简单的日常用语，让患者跟着说，或让患者反复听日常用语的磁带，以强化语言刺激，逐渐恢复语言功能。语言训练应由易到难、由短到长，逐渐进行，反复训练。【参考文献】1王忠诚.神经外科学M.武汉：湖北科技出版社，2005.847.2董津平，昂梅鲜等.双侧脑室外引流术治疗自
10、发性脑室出血的疗效及护理J.解放军护理杂志，2004，21：51-52.3吕萱.侧脑室外引流治疗脑室出血中引流管的护理J.现代中西医结合杂志，2003，12：2353.4Hoshimaru M,Kikuchi H. Involvement of the extermal carotid arteries in moyamcys disease:neuroradiological evaluation of 66 pationsJ.Neurosurgery,1992,31:398-400.5Caldarelli M,Di Rocco C,Gaglini P. Surgical treatment of moyamoya disease in pediatric ageJ. Neurosurgery,2001,45:83-91.6陈晓青，郑曼艳，屈敏吉.烟雾病的护理J.实用护理杂志，2001，17（8）：33
