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1、临床医学论文-腹腔镜胆囊切除术中胆道造影与术前 ERCP诊治可疑胆总管结石的临床比较作者：陈海川金肖丹潘杰贺亚东陈雷宋洪亮肖竣徐迈宇【摘要】 目的：比较腹腔镜胆囊切除术（laparosocopic cholecystectomy,LC)术中胆道造影与术前 ERCP 对诊治可疑胆总管结石的临床价值。方法：回顾分析 2005 年 3 月至 2006 年 11 月于 LC 术中行胆道造影 43 例患者与术前行 ERCP 63 例患者的临床资料。结果：术中胆道造影组发现胆总管结石 16 例，阳性率占 37.21，造影不成功 2 例，占 4.65%，无明显造影并发症，术前 ERCP 组发现胆总管结石 1
2、9 例，阳性率占 30.16，不成功 13 例，占20.63，致术后胆道感染 12 例，急性胰腺炎 9 例，占 33.33%。结论：术中胆道造影不仅简便，而且患者痛苦小，并发症少，治疗费用低，明显优于术前ERCP 检查。 【关键词】 腹腔镜检查；胆管造影；胆总管结石Introperative cholangiography versus preoperative ERCP in laparoscopic cholecystectomy:a clinical comparison of diagnosis and treatment effects on common bile duct cal
3、culi【Abstract】 bjective: To compare the diagnosis and treatment value between intraoperative cholangiography and preoperative ERCP for common bile duct calculi in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Fortythree cases of LC with intraoperative cholangiography and 63 cases of LC with preoperative
4、ERCP in our hospital from Mar.2005 to Nov.2006 were analyzed retrospectively.Results：In intraoperative cholangiography group 2 cases(4.65%) failed 16 cases(37.21%) were found with common bile duct calculi.No complication occured.In preoperative ERCP group,13 cases(20.63%) failed;19 cases(30.16%) wer
5、e found with common bile duct calculi.21 cases(33.3%) were associted with postoperative complications(12 cases of postoperative bile duct infection and 9 cases of acute pancreatitis occurred both of which was almost 33.33% of total cases).Conclusions:Compared with preoperative ERCP,intraoperative ch
6、olangiography is not only convenience,but also with less pain,fewer complications,and lower cost.【Key words】 Laparoscopy;Intraoperative cholangiography;Common bile duct calculi胆总管结石临床上主要依靠 CT、B 超等影像学检查明确诊断，肝功能化验可提示肝功能损害和胆道阻塞，但各种影像学检查都有一定的误诊率。我们结合我院既往病例，比较术中胆道造影与术前 ERCP 诊断和治疗可疑胆总管结石的临床价值，现报道如下。1 资料与方
7、法1.1 临床资料 2005 年 3 月至 2006 年 11 月我院诊治可疑胆总管结石患者 106 例，纳入本研究的标准是：（）CT 或 B 超提示胆总管扩张（未见阳性结石）（0.8cm）；（）术前血生化指标：ALT、AST、AKP、GT 或直接胆红素明显升高；（）有胆源性胰腺炎病史；（）有黄疸病史；符合以上项或项以上。行术中胆道造影术 43 例，术前 ERCP 检查 63 例，因术前 ERCP 不成功再行术中胆道造影 5 例。男 45 例，女 61 例，2287 岁，平均 56.38 岁。1.2 观察项目 观察两种方法的诊断成功率、阳性率、治疗手术的难易度，手术成功率、并发症发生率及疗效。
8、1.3 手术方法1.3.1 术中胆道造影组 患者取平卧位，腹腔镜下解剖胆囊三角，分离胆囊管，用 7 号丝线结扎远端，结扎线近侧剪开胆囊管前壁局部，6F 输尿管导管经前壁进入胆囊管，以胆道造影钳固定导管，生理盐水测试无渗漏后，注入造影剂（欧苏针 50ml），C臂机下 100AX 线造影。若未发现胆总管结石，用生理盐水 50ml 经输尿管导管冲洗胆总管 3 次，拔除输尿管导管，用可吸收夹离断胆囊管，用常规方法行腹腔镜胆囊切除。若发现胆总管结石，除常规切除胆囊外，根据情况：（）少量胆总管小结石（一般少于 5 枚），视胆囊管直径大小，经胆囊管使用 5mm 胆道镜和取石网篮取除胆总管结石；（）无法经胆囊
9、管取石者，如果胆总管下端通畅，乳头舒缩功能良好，行胆总管切开取石期缝合术；（）胆总管结石合并胆总管下端狭窄或乳头功能紊乱，行胆总管切开取石、T 管引流术。1.3.2 术前检查组 十二指肠内镜经乳头插管注入造影剂逆行胆管造影（欧苏针 50ml），100MAX 线造影。若发现胆总管结石，于 ERCP 下行内镜下乳头切开或球囊乳头扩张术，经取石网篮取出胆总管结石，急性胆管炎或乳头功能不良患者置鼻胆管负压引流。患者均于 ERCP 术后，常规禁食观察d，排除急性胆管炎、急性胰腺炎、胆道出血、胆道穿孔等 ERCP 相关并发症。有并发症者先治疗并发症，再择期行 LC 术。ERCP 插管不成功患者，可行 MR
10、CP 检查证实胆总管无结石后择期手术治疗，或 LC 术中行胆道造影术。取石失败者行胆总管切开取石 T 管引流术。2 结 果两种诊治方法的比较见表。表 术中胆道造影与术前评价指标略3 讨 论文献报道胆囊结石患者约 15伴有胆总管结石，临床常用 B 超和 CT影像学诊断，但都有一定的漏诊率，B 超因胆总管下端气体干扰，胆总管下端显示率仅约 64.8，CT 则因扫描层厚，容易漏诊胆总管下端细小及等密度或低密度结石，检出率约 80，联合超声与 CT 扫描可明显提高临床检出率，诊断准确率可提高到 90以上。MRCP 检查检出率虽较高，但价格昂贵，不作为临床常规诊疗手段。肝功能化验检查虽可提示肝功能损伤、
11、胆汁淤积，但难以明确病因。资料统计，314的患者可有术前未曾检出的胆总管结石。胆总管扩张的间接征象或血化验肝功能异常表现时，提示需进一步检查以明确病因。我们常用的是术前 ERCP 检查或术中胆道造影术。术前 ERCP 检查的优点是微创，在明确病因的同时可以进行取石治疗、取样化验、病理活检等操作，为进一步行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）创造了条件。其缺点是 ERCP 操作中患者痛苦，难以耐受，部分患者因十二指肠憩室或乳头狭窄、结石嵌顿而致插管不成功；部分患者因结石嵌顿或结石较大而难以取出；而且在 ERCP 操作过程中所致的医源性并发症如急性胆管
12、炎，急性胰腺炎，胆总管下端球囊扩张较胆总管乳头括约肌切开患者多见；ERCP 术后胆道出血 2 例；术后胆道穿孔致弥漫性腹膜炎，行急诊胆道探查术 1 例。ERCP 所致并发症加重了患者的病情，增加了患者的痛苦与治疗费用，延长了住院时间。术中胆道造影术是一种传统的胆道检查方法，随着腹腔镜技术的开展，腹腔镜下胆道造影术逐渐普及，因腹腔镜下器械的局限，难以实现传统手术中的手法触摸、探查，而腹腔镜下 B 超检查尚未普及，致使术中胆道造影更为必要。其优点是操作简便，患者痛苦小，并发症发生率低，检查治疗费用及住院时间等均较 ERCP 组少（P0.05），成功率较 ERCP 组高（P0.05）。蔡秀军等4报道
13、 1 466 例，成功率达 94.2%，与本组相近，并且术中可以了解胆道情况，减少胆道损伤，缺点是程序繁琐，手术时间延长，少数患者因胆囊管过细或Heister 螺旋瓣阻碍致插管不成功，而一旦明确有胆总管结石，须行腹腔镜下胆总管取石术，手术难度较大，我们根据不同情况采取了不同的手术方法：（1）胆总管结石少于 5 枚，结石小于胆囊管直径者可经胆囊管插入 5mm 胆道镜和取石网篮取出，用可吸收夹夹闭并离断胆囊管后，常规切除胆囊，此法效果满意，5 例术后均未发生并发症，患者住院时间短，术后康复快；（2）对无法经胆囊管取石且胆总管下端通畅、括约肌功能良好者，我们采取腹腔镜下胆总管切开取石期缝合术，常规切
14、除胆囊，置右上腹引流管；（3）对无法经胆囊管取石，胆总管欠通畅、括约肌功能紊乱者，行腹腔镜胆总管切开取石、T 管引流术，术中胆道造影诊断胆总管结石虽成功率高、并发症发生率低，但一旦发现有胆总管结石，则手术难度较大，常需行胆总管切开取石、置 T 管等，明显延长了手术时间，增加了手术风险及术后并发症发生率。 比较 LC 术中胆道造影与术前 ERCP 检查对可疑胆总管结石的诊断和治疗，从诊断角度看，术中胆道造影不仅简便，而且患者痛苦小，在治疗费用、并发症和住院时间上都明显优于术前 ERCP 检查，但 ERCP 在术前能明确诊断，且进行了活检、取样化验、取石等操作。但从结石的治疗角度看，ERCP 虽取石成功率稍低，但总体上看，可以避免患者携带 T 管的痛苦，减少了腹腔镜胆道术后胆漏、胆道狭窄等严重并发症的发生。【参考文献】吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.版.北京：人民卫生出版社，2000：1269.2黄志强.黄志强胆道外科.济南：山东科学技术出版社，1998：70100.3刘国礼.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003：110.4蔡秀军,王先法,洪德飞,等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术的应用价值.中华外科杂志,1999,37(7):427428.
