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1、临床医学论文-腹腔镜手术治疗盆腔炎 48 例临床观察【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗盆腔炎的可行性及其价值。方法 收集2001 年 1 月2005 年 12 月 48 例腹腔镜手术治疗的盆腔炎及 19 例开腹手术病例，比较其住院天数、费用、手术时间和术后复发情况。结果 两组手术时间、住院总费用及手术费用差异无显着性(P0.05)，腹腔镜组手术并发症、术后排气时间、体温恢复正常时间、血象恢复正常时间、住院时间比开腹组明显缩短；手术并发症发生率、术后复发率少于开腹组(P0.05)。 1.2 方法1.2.1 手术方法 所有术前考虑盆腔急性炎症、脓肿形成的病例均经足量抗生素治疗 37 天，并给予支持
2、治疗。考虑慢性炎症和包裹积液的病例，术前预防性应用抗生素。术前行良好的肠道准备。腹腔镜组：手术常规选择三点穿刺，进入腹腔后首先抽吸腹腔液或脓液送检做细菌培养加药物敏感试验，然后探查腹腔及盆腔，根据患者年龄、生育要求、盆腔情况进行盆腔粘连松解术、输卵管造口、输卵管切除术、附件切除术、或脓肿切开排脓术等，有生育要求者术中经宫腔行输卵管通液术。开腹组：开腹后手术方式同腹腔镜组。两组患者术后常规继续应用抗生素治疗 57 天，腹腔镜组留置尿管 1224h，开腹组2436h，两组术后均留置腹腔引流管 2448h。1.2.2 随访方法 从患者出院开始，每个月让患者复诊 1 次，不能或不愿者，每个月电话随访
3、1 次。随访内容包括：体温、盆腔痛、妇科检查、B 超检查。1.3 统计学处理 计量资料采用 t 检验，计数资料采用 2 检验。2 结果2.1 两组手术情况 腹腔镜组：均在镜下完成，无中转开腹。粘连松解加脓肿或积液引流术 17 例，粘连松解加一侧附件成形或切除 15 例，粘连松解加双侧输卵管开窗或切除 16 例。术中出血量为 85.3540.76ml，未发生手术并发症。均于术后 4 天拆线，切口 100%甲级愈合，术后 57 天出院。术中取盆腔液或脓液进行细菌培养加药敏试验 36 例，阳性者 12 例(占 33.33%)；术中共获 24 例标本，均送病理检查，术后结果回报符合术中诊断。开腹组：粘
4、连松解加脓肿切开引流或积液引流 6 例，粘连松解加一侧附件成形或切除 7 例，粘连松解加双侧输卵管开窗术 6 例。术中出血量为 98.1238.43ml。3 例盆腔脓肿术后发生伤口感染而行伤口二次缝合术。术中取盆腔液或脓液进行细菌培养加药敏试验 14 例，阳性者 5 例(占 35.71%)；术中共获 11 例标本，均送病理检查，术后结果回报符合术中诊断。2.2 两组术中及术后情况比较 开腹组手术时间较腹腔镜组长，但差异无显着性(P0.05)；腹腔镜组术后排气时间、体温恢复正常时间、血象恢复正常时间、住院时间短于开腹组(P 均0.05）。两组术中出血量比较差异无显着性(t=1.17，P0.05)
5、；细菌培养阳性率比较差异亦无显着性(2=0.03，P0.05)。表 1 两组术中及术后情况比较（略）2.3 随访及复发情况 术后随访时间腹腔镜组为 188.02 个月，开腹手术组 2811.14 个月。术后随访腹腔镜手术组 1 例在术后 22 个月因诊断“双侧输卵管积液”再次行腹腔镜手术，复发率为 2.08%(1/48)。开腹组有 3 例分别于术后 6、9、12 个月再发盆腔痛，1 例术后 13 个月行输卵管造影诊断双侧输卵管积水并盆腔粘连而行腹腔镜手术，1 例术后 14 个月因诊断盆腔脓肿再次开腹手术，复发率为 26.32%(5/19)。两组术后复发率比较差异有显着性（2=4.08，P0.0
6、5）。3 讨论3.1 盆腔炎手术治疗指征 盆腔感染性疾病是常见的妇科疾病之一，是引起盆腔疼痛的最主要原因，约占 40%1，严重的盆腔感染可引发腹膜炎，导致输卵管卵巢脓肿、输卵管炎性纤维化增生，盆腔脓肿，肠管、大网膜、子宫、卵巢等粘连形成膜样粘连、炎症性粘连包块、包裹性积液等。随着输卵管炎症进一步加重，管腔或伞端闭锁，造成输卵管闭锁或积液，导致不育。应用广谱抗生素是治疗盆腔感染性疾病的首选。盆腔积脓或盆腔脓肿破裂或可疑破裂可导致严重合并症，应急诊手术。盆腔脓肿经广谱抗生素治疗 2472h 后或经抗生素治疗无效的盆腔炎症性积液及炎症性包块，宜手术治疗。3.2 腹腔镜用于治疗盆腔炎的价值3.2.1
7、腹腔镜能早期诊断盆腔炎 文献报道2，根据严格的临床诊断标准诊断的急性盆腔炎与采用腹腔镜诊断的盆腔炎符合率仅为 65%。腹腔镜是诊断急慢性盆腔炎最精确的方法，对临床诊断盆腔炎的患者及早施行腹腔镜手术不仅能明确诊断，还可在致密粘连带形成前分离粘连，我们的体会是病程越短，粘连越易分离仅行钝行分离即可，且不易出血。3.2.2 腹腔镜手术的治疗作用 腹腔镜手术中取腹腔渗出液及脓液进行病原学检查和药敏试验，有利于术后根据术中情况及药敏结果调整抗生素。本组48 例仅有 12 例培养出病原菌，可能与术前使用抗生素有关。腹腔镜下手术直接行盆腔粘连松解术、盆腔脓肿清除术、输卵管卵巢积脓引流及切除，大量生理盐水盆腹
8、腔冲洗，并可在盆腔局部应用抗生素或抗粘连药物，从而改善治疗进程和结局。George 报道3，在重症盆腔炎有输卵管卵巢脓肿形成的病例中，行腹腔镜引流术后，96的患者术后脓肿完全消退，症状消失。腹腔镜手术与开腹手术相比具有一定的优势。首先，由于气腹形成使得探查更为仔细，如探查上腹部、肝膈等；由于目镜的放大作用，可更为细致地观察到粘连脏器之间的关系。腹腔镜手术术野暴露充分，并且有放大的作用，有利于发现较为隐蔽的病灶，利于手术的彻底性4。本组结果提示，腹腔镜手术与开腹手术比较：并发症少(P0.05)，因其腹壁切口小，几乎没有腹壁切口感染之虞，住院时间显着短于开腹手术(P0.01)，术后恢复快，体现了腹
9、腔镜手术的微创优点。另外，腹腔镜组术后体温及血象恢复快（P 均0.01），术后复发率低（P0.05），体现了手术的彻底性。本组结果还提示，腹腔镜组单纯手术费用高于开腹组，而总费用少于开腹组，但差异均无显着性，分析原因考虑为开腹组术后镇痛药的使用、住院时间长、术后并发症多、诊疗及相应检查费用增多所致。3.2.3 腹腔镜手术可评价及改善患者的生育功能 腹腔镜手术更适合未生育及有不孕史的盆腔炎患者，由于坏死炎症组织的长期粘连可以发生慢性的致密性纤维粘连，导致日后生育功能障碍，而腹腔镜下及早清除脓液或纤维素炎性渗出，加上术后抗感染治疗，可防止日后严重粘连，保存生育能力5。腹腔镜手术分离粘连，恢复输卵管
10、卵巢正常解剖，并可同时行输卵管整形术，提高患者的生育能力，对输卵管破坏严重者可建议其行体外受精胚胎移植辅助生育技术，并可去除卵巢粘连、输卵管积水等不利因素。笔者未将术后妊娠情况列入研究范围，故未统计术后妊娠率。综上所述，腹腔镜手术治疗盆腔炎性不仅是可行的，而且与开腹手术相比也有其优越性，具有较好的临床应用价值。【参考文献】1 靳家玉，杨丹.重视妇科慢性盆腔痛的诊治J.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(10)：577-578. 2 Jacobson L, Westrom L. Objectivized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease J. Am Obstet Gynecol,1969,105:1088.3 George JP. Laparoscopic management of tubo-ovarian abscess J. Am Assoc Gynecol Laparose,1994,4(2):512.4 白文佩，孙玉凤，秦小琪，等.腹腔镜和开腹手术治疗盆腔炎性包块的比较J.实用妇产科杂志,2006,22(2):100-102.5 林金芳.腹腔镜治疗盆腔炎J.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：658-659.
