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1、人流并发症,序 言,随着科技的不断发展，可选择的流产方法很多，药物流产、普通人流、无痛人流、超导可视无痛人流、SHES超导可视无痛人流。 无痛技术已广泛应用人工流产，给患者减轻了痛苦，同时也给医院带来经济效益。但其并发症也不容忽视。,方法,术前一天顿服米非司酮150mg，术前禁食8h以上。 常规心电监护，监测氧饱和度、脉搏、血压、呼吸。常 规鼻导管吸氧。建立一条静脉通道。先缓慢推注芬太 尼50ug，观察810min后静注丙泊酚（12.5mg） 与利多卡因（1mg/ml）混合液。完全起效后开始手术。 术中视肢体扭动的情况，酌情追加丙泊酚与利多卡因混 合液。,术中用药,芬太尼为阿片受体激动剂，属强
2、效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，但持续时间较短，用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，也用于各种原因引起的疼痛。可诱发呛咳。 丙泊酚本品为烷基酚类的短效静脉麻醉药，通过激活GABA受体氯离子复合物,发挥镇静催眠作用。临床剂量时, 丙泊酚增加氯离子传导,大剂量时使GABA受体脱敏感,从而抑制中枢神经系统, 产生镇静、催眠效应 均有呼吸抑制作用，其发生程度与剂量、推药速度呈正相关。,并发症,文献报道1800人流患者，共发生并发症613例。其中呼吸抑制215例（11.94%），心动过缓192例（10.67%），血压下降75例（4.17%），呛咳50例（2.78%），肌阵挛36例 （2.00%），注射痛29
3、例（1.61%），过敏性药疹16例（0.89%）。,讨论及对策,芬太尼、丙泊酚均有呼吸抑制作用，其发生程度与剂量、推药速度呈正相关。有人认为芬太尼静注后观察8-10min再用丙泊酚，速度为30-50s可以避免药物副作用叠加对呼吸和心血管的抑制作用。 术前提前注射抗胆碱药物、开放静脉快速扩容有利于防止心动过缓、低血压的发生。 丙泊酚与利多卡因混合液可明显降低注射部位的疼痛。 芬太尼诱发的呛咳反应 可延长芬太尼的推注时间（20s）以上，稀释芬太尼浓度（10ug/ml）以及利多卡因（0.5mg/kg）预处理是比较理想的措施。,讨论及对策,丙泊酚过敏反应 表现为颈、胸部的药疹，心率血压无明显变化。丙泊
4、酚乳剂不刺激组织胺释放，但有报告指出丙泊酚可以引起类过敏反应。因此术前应详细询问患者的过敏史，对药物有过敏反应的患者，应慎用丙泊酚。 手术中遇到痉挛抽搐、四肢强直者，首先应判断麻醉深度，且不可盲目加大药量。可小剂量注射安定或咪唑安定,人流综合症,指部分孕妇在进行人流手术中或手术结束时出现的一系列综合反应，如面色苍白、恶心、呕吐、气喘、胸闷、头晕、血压下降、四肢厥冷、心律不齐等，严重者还可出现抽搐、昏厥和休克等症状。,发病机理,人流综合症反应的病因和子宫强烈收缩有直接的关系，但也和子宫或子宫局部受到不同程度的机械刺激有关，另外人与人之间的体质差异和神经系统机能状态也会对其产生影响。人流术中，由于
5、子宫颈被牵拉、扩张以及负压、刮匙对宫壁的影响，从而刺激了分布在这些区域的神经末梢。绝大部分孕妇通过神经系统的自身调节，能够耐受人流术中的这些机械刺激，但也有少数孕妇由于植物神经稳定性较差，迷走神经自身反射增强，使体内释放出大量的乙酰胆碱，促使冠状动脉痉挛，心肌收缩力减弱，心脏排血量减少，从而出现了上述一系列的表现。这时经过适当处理不会对病人构成威胁，也不留下后遗症。,预防及治疗的方法,人工流产综合征的防治：人工流产术前解除患者精神紧张因素，必要时鲁米那0.1g和阿托品0.5mg术前30min肌肉注射。人工流产术中手术操作时不要强行操作，扩张宫颈口时应逐号扩张，每扩张1号不要反复进出刺激宫颈管，
6、放在宫颈管中停留510min，再换邻近的大号宫颈扩张器扩张宫颈。 对月份较大，估计扩张宫颈困难者，应于术前24h宫腔内放置导管，使宫颈口缓慢扩张。避免人流综合征的发生。人工流产术时扩张宫颈困难者，可给予宫颈阻滞麻醉，吸宫时负压应适当，大部分胚囊组织吸出后，应降低负压。人工流产术后让患者在手术台上静卧半小时。对人流综合征者的治疗主要用阿托品0.5mg或山莨菪碱20mg静脉注射。无效时用异丙肾上腺素1mg溶于5%葡萄糖内静滴，据心率恢复情况调整滴速。,预防及治疗的方法,掌握人工流产的适应症和禁忌症 认真做好孕妇手术者的术前的各项检查 给孕妇口服巴比妥制剂以消除精神上的紧张，另外通过肌注阿托品0.5
7、mg以起到预防作用。当心率比较低时，如小于60次/分，可通过静脉注射以增加阿托品剂量，一般注射0.51mg即可。 做好孕妇手术者前准备工作，为消除孕妇精神上的顾虑和恐惧心理，可适当与其进行感情上的交流，以高度的同情怜悯之心与其进行交谈。通过交谈后获得孕妇的信任后，可对其进行心理上的调整，使孕妇能放松心情，将生理状况调节到最佳状态，以利于手术。如可询问本次妊娠的情况，打探有无呕吐的发生，对呕吐剧烈的，要进行输液治疗，一定不能空腹做人流手术。对于通过交谈仍不能放松的孕妇，可以给其谷维素20,预防及治疗的方法,mg，以平衡植物性神经系统，手术时忌用安定等镇静药，因为安定片能间接扩张小动脉和小静脉，减
8、少血管阻力，导致手术时失血过多，加重人流综合征。 术中多与受术者交流，让患者分散注意力和放松心身，医护人员操作时严格遵守操作规程，手法要仔细认真、轻巧、准确，严禁粗暴的扩张宫颈，以防造成不必要的损伤，同时要密切观察孕妇面部的表情及血压、脉搏、心率变化等。一旦发现孕妇出现气喘、四肢厥冷、心率较低等人流综合征，要及时进行静脉推注20ml葡萄糖+0.5mg阿托品，并让孕妇大口呼吸，放松全身，以缓解症状。 做好人流综合症预防与护理工作，手术结束后，不能让受术者立即下床，而在手术床上休息510钟，同时要密切观察受术,预防及治疗的方法,腹部疼痛和阴道出血情况，一旦有异常出现，要立即测量血压和脉搏跳动情况，
9、并给受术者安慰。此时作为护士要提高警惕，因为会有个别受术者会突然丧失神志意识，一旦发生应立即将受术者采取平卧姿势，然后针刺人中穴，经过上述处理后，一般都能很快清醒过来。待受术者情况平稳后，将其扶到观察室进行半小时至一小时歇息，无特殊情况时方可离院。,CPR中人工呼吸的重要变化(一),ECC指南2000建议复苏中改变潮气量、呼吸频率和呼吸间隔 但这不切合实际，因为救助者很难判断吸气时间改变0.5秒或在口对口呼吸或球囊-面罩人工呼吸中判断潮气量,CPR中人工呼吸的重要变化(二),2005年指南建议如下： 1 每次人工呼吸时间不超过1秒（CLASSa）以保证有足量气体进入使胸廓膨隆。施救者应避免多次
10、吹气或吹入气体量过大 2 每次人工潮气量足够，建议潮气量500-600ml（口对口呼吸或球囊-面罩呼吸，有或没有氧气）能够观察到胸廓起伏（CLASSa）,CPR中人工呼吸的重要变化(三),3 避免迅速而强有力的呼吸 4 如果已经有人工气道（如气管插管等）并且有两人进行CPR，则每分钟通气8-10次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸时，胸外按压不能停（CLASSa） 5 对存在脉搏但无呼吸停止的无反应患者，应行人工呼吸，而无需胸外按压，人工呼吸频率10-12次/分，婴儿或儿童12-20次/分,CPR时胸外按压的重要变化(一),与2000年指南比较，新指南更强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义
11、（CLASS） 为了按压“有效”，按压时应“有力而快速”，对成人复苏的按压是100次/分（ CLASSa）按压深度是4-5cm 每次按压后胸廓完全弹回，保持松开的时间与压下的时间基本相等。（CLASSb）,CPR时胸外按压的重要变化(二),按压中尽量减少中断（ CLASSa）（2000年指南中指出人工呼吸时终止胸外按压）尽量不要超过10秒 对新生儿和儿童行小儿CPR。2005年指南建议对儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨,CPR时胸外按压的重要变化(三),对婴儿用两手指紧贴乳头连线下方水平按压胸骨 双人实施婴儿胸外按压时，两手环绕婴儿胸部在拇指按压胸骨的同时用其它手指按压胸廓（CLASSa
12、）,CPR中按压和通气比,救助者的疲劳可能会导致按压的疲劳或幅度不够 双人或多人实施CPR中，有理由每两分钟或每5个周期CPR（每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸）更换按压者。施救者应在5秒内完成转换（CLASSb）,CPR中按压和通气比,对所有年龄段患者实施单人CPR及对成人实施CPR均按照30：2给予按压和通气 （为专家的共识，CLASSa） 婴儿和儿童在CPR时，则应用15：2按压和通气 （ CLASSb）,除颤的重要变化 (一),CPR和除颤何为先？新指南做出如下规定： 1 在有AED在场的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤（CLASS） 2 任何医务人员目击儿童突
13、然意识丧失，应立即电话求救，然后实施CPR，尽快应用AED。对于未目击的意识丧失的儿童，使用AED之前，施救者应给予5个周期（约2分钟）的CPR,除颤的重要变化 (二),3 当急救人员到达未被目击院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应给予5个周期（约2分钟）的CPR（CLASSb）,除颤的重要变化 (三),对既往有突然意识丧失的病人除颤前行5个周期的CPR（CLASSb） 新指南建议一次电击后立即进行CPR，先行胸外按压（CLASSa）而心搏检查应在实施5个周期CPR（约2分钟）后进行 成人VF和无脉性VT时若用单向波除颤用360J,除颤的重要变化 (四),关于成人手动双向波除颤能量，成人使用双
14、相指数截断（BTE）波形首次电击能量150-200J 使用直线双向波形除颤应选择120J，而第二次电击应选择相同或更高的能量（CLASSa）,除颤的重要变化 (五),VT的处理： 多形性VT常预示病情不稳定，应按照VF处理，给予高能量的非同步直流电复律 如果对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定，应立即给予高能量的非同步直流电复律,除颤的重要变化 (六),ACLS和PALS中VF和无脉VT抢救流程 心脏停搏 除颤器 给予血管 考虑抗心率 到位 加压素 失常的药物 除颤 除颤 除颤 心脏节律 心脏节律 心脏节律 检查 检查 检查 :5个周期或2分钟CPR :充电的同时进行CPR,CPR,充电
15、,充电,充电,CPR,CPR,CPR,A,继续A,CPR,充电,除颤的重要变化 (七),ACLS和PALS中心脏停搏和PEA抢救流程 除颤器 给予血管加压素 成人心脏停搏考虑 到位 确定触发因素 给予阿托品 心脏节律 心脏节律 检查 检查 :5个周期或2分钟CPR,CPR,CPR,CPR,继续A,A,CPR,成人高级生命支持（ACLS）,CPR与高级人工气道,重视高质量不间断的CPR 复苏时，建立高级人工气道致使胸外按压中断，施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失，有时，为保证按压的连续性，建立人工气道需延迟到复苏开始数分钟后进行。气管插管仅限于经过充分培训后使用 评估和判断气管
16、导管的位置（CLASSa）,抢救复苏药物（一）,给药途径：IV/IO（静脉给药或骨髓内途径）给药仍为首选。可选择气管内给药 应用时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤仪充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR,抢救复苏药物（二）,血管加压素的应用：在新指南中，血管加压素一般可在第一次或第二次除颤后通过IV/IO途径给药一次，肾上腺素可每3-5分钟给药，血管加压素或许可以替代第一或第二剂肾上腺素 VF/无脉性VT时抗心律失常药物的使用：如胺碘酮，无胺碘酮时，可用利多卡因,抢救复苏药物（三）,阿托品也可用于心脏停搏和缓慢的PEA 缓慢心律失常的治疗：高度房室传导阻滞立即准备行经静脉临时起搏器。准备期间可考虑给予阿托品。阿托品
