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1、临床医学论文-腹腔镜与开放无张力疝修补术的临床疗效比较作者：刘德伟，吴礼武，袁庆培【摘要】 目的 分析比较我院腹腔镜与开放手术在成人无张力疝修补术的临床疗效。方法 回顾分析 60 例腹腔镜成人疝修补术与 50 例开放手术的临床资料。结果 平均手术时间、并发症发生率、住院费用和短期复发比较，两组比较差异无统计学意义（P0.05）。平均出血量、住院时间比较，两组比较差异有统计学意义（P0.05）.The average amount of bleeding and length of stay were compared significant difference（P0.05）.Conclusi
2、on Laparoscopic surgery has less trauma and shorter hospital stay and faster recovery,beauty,low short-term relapse rate，is ideal for the adult inguinal hernia tension-free hernia repair.Key words laparoscopy；herniorrhaphy；inguinal hernia我院自 2007 年 8 月至 2008 年 6 月成功为 60 例腹股沟疝患者施行了改良经腹腔置补片法，我们称之为改良 T
3、APP 术1，同期为 50 例患者施行了开放式无张力疝修补术。现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 将 110 例患者分成两组。其中改良 TAPP 组 60 例，其中男52 例，女 8 例；年龄 2274 岁，平均 53 岁。单侧疝 55 例，双侧疝 5 例；斜疝50 侧，直疝 15 侧，复发疝 2 例，复合疝 2 例；开放组 50 例，其中男 44 例，女 6 例；年龄 2671 岁，平均 50 岁。单侧疝 43 例，双侧疝 7 例；斜疝 42 侧，直疝 12 侧；复发疝 6 例。全部患者均采用连续硬膜外麻醉，所有操作均由有经验腹腔镜手术医师完成。1.2 手术方法1.2.1 腹腔镜手
4、术组（改良 TAPP 术） 脐上缘做 10 mm 切口，建立气腹，腹压设为 14 mm Hg，安置 10 mm 套管作为腹腔镜观察孔和送入补片之用，两侧腹平脐水平各作一个 5 mm 戳孔，安置 5 mm 套管作为操作孔。入镜探查腹腔内脏器确定疝的类型。取头低脚高位。自脐外侧韧带内侧纵向切开腹膜，向内侧游离后腹膜瓣，游离间隙范围约 12 cm10 cm，解剖出耻骨梳韧带、耻骨结节、联合肌腱、腹直肌后鞘等结构，即游离出“耻骨肌孔”2薄弱区。斜疝行内环口缝合关闭，直疝疝囊向腹腔内游离外翻构成游离腹膜瓣的一部分，用 15 cm12 cm 聚丙烯补片从脐孔套管送入腹腔，镜下将补片平铺于“耻骨肌孔”薄弱区
5、，补片外侧超过内环口约 45 cm，约达髂前上棘水平，补片内侧部分用钛钉固定于耻骨梳韧带、耻骨结节、联合肌腱、腹直肌等。将游离腹膜瓣覆盖补片，用我科自行研制的腹腔镜疝修补缝合针3将补片外侧及游离腹膜瓣外侧缝合 23 针紧紧固定于腹壁起到人工补片腹膜化的效果，空隙处补加钛钉，使游离腹膜、补片、腹壁 三者之间不留间隙，撤气腹结束手术。1.2.2 开放手术组 于精索后方置一块 10 cm5 cm 聚丙烯补片，余手术步骤同巴西尼疝修补法。1.3 统计学处理 数据处理采用 SPSS 统计软件，用 t 检验分析两组间差异，率的比较采用 2 检验。2 结果所有手术均顺利施行，腹腔镜手术组无一例中转。术后并发
6、症主要是血肿4 例、神经痛 5 例、术口感染 1 例（皮下线头反应引起）。无死亡病例及心肺等重要脏器并发症。对两组病例的手术时间、术中出血、住院时间、并发症发生率、住院费用和短期复发率等指标进行比较，结果见表 1。 表 1 两组病例的比较结果3 讨论腹股沟疝是普通外科最常见的多发病之一，其治疗是靠手术修补缺损或薄弱的腹横肌。传统的腹股沟疝修补手术无论是加强前壁或加强后壁，均为有张力的缝合，术后疼痛不适症状明显、疝复发率高等缺点，现逐渐为无张力疝修补术所取代。而腹腔镜疝修补术是无张力疝修补术的特殊方式，具有创伤小、美容、恢复快、疝复发率低、可同时发现及处理双侧疝、可较早恢复工作等明显优势4，5，
7、已逐渐成为疝修补的主要选择，而改良 TAPP 术作为结合IPOM 术及 TAPP 术的优点而进行简化操作的一种术式，成为我院腹腔镜疝修补术的首选。从手术时间上来看，腹腔镜组与开放手术组差异不明显，与国内有关报道一致6，可能与笔者手术经验有关，但是从统计的时间来看，开展腹腔镜组的早期（前 15 例）手术时间较长（约 60 min）。随着熟练程度的提高，以后手术时间逐渐缩短（约 30 min），多数手术用时较开放手术少，这是腹腔镜手术学习曲线的必然。腹腔镜手术通过解剖“耻骨肌孔”薄弱区，清楚显示Hesselbuch 三角、腹股沟管内环口和股环。12 cm15 cm 大小补片能完全覆盖这些容易产生疝
8、的薄弱区域，同开放手术一样，体现了无张力原则。因此，两组手术在并发症发生率和短期复发率上差异没有显着性。由于腹腔镜手术不在手术部位作切口，术中只需分离解剖出“耻骨肌孔”区的重要解剖结构，如耻骨梳韧带、耻骨结节、联合腱等，又避免了分离精索、腹壁下血管等可能造成的副损伤，所以腹腔镜手术对机体创伤小，同时腹腔镜手术在分离过程中，适时使用电凝，基本可以做到“无血”疝修补术，从表 1 可见，从术中出血量比较，腹腔镜手术具有显着优势。另外，腹腔镜手术对患者的免疫力和内环境的影响小7，8，术后康复快、住院时间短，二者比较差异有显着性。从手术费用上比较，二者比较差异无显着性。两组患者均在连续硬膜外麻醉下完成。
9、腹腔镜疝修补术中仅用一次性钛钉固定内侧端补片于耻骨结节、耻骨梳韧带、联合腱，补片外侧及游离腹膜瓣外侧用 7 号线缝合固定于腹壁，极大地降低了材料费用。腹腔镜在多发疝的治疗上无须增加切口，即可同时在腹腔内完成手术。且腹腔镜在术前诊断单侧疝，术中探查发现对侧存在隐性疝时，可同时手术治疗。而在复发疝的治疗上，腹腔镜无须解剖腹股沟管，游离精索，手术简单易行；而开放手术在解剖腹股沟管，游离精索因粘连和解剖结构变异存在较大困难。腹腔镜手术需要一定的时间和手术例数来完成其学习曲线，不适宜下腹部有手术史的患者，这是其缺陷。腹股沟疝是基层医院的常见病、多发病。笔者认为与开放性无张力疝修补术相比较，腹腔镜疝修补术
10、只要由有经验的腔镜医师完成，是可行的、安全的，今本院所开展的改良 TAPP 术因操作简易，适合基层医院开展，也可作为开展 TAPP、TEP 的过渡手术。【参考文献】1 吴礼武，刘德伟，云文耀，等.改良经腹腔置补片法腹腔镜疝修补术.中国内镜杂志，2008，14（4）：443.2 Gilbert AI，Grailam MF，Voigt WJ.Abilayer pacth device for inguinal hermia repair.Hermia，1993，3（9）：161-166.3 吴礼武，杨明威，陈海涛.改制腰麻联合硬膜外麻穿刺针在腹腔镜疝修补中的应用.中国微创外科杂志，2005，5（9
11、）：733.4 刘礼国.最新成人腹腔镜手术彩色图解.北京：人民卫生出版社，2005，244-253.5 MA DY，Liang J.Experience of transinguinal hermia atonic herniorrhaphy maethod by laparascope.China Journal of Endoscopy，2006，12（4）：391-392.6 葛茂军，黄建平，朱庭芳，等.腹腔镜与开放式无张力疝修补术的疗效探讨.腹腔镜外科杂志，2006，11（2）：111-112.7 曹铭辉，陈亚进，张红卫，等.腹腔镜肝切除术患者细胞免疫功能的变化.中华麻醉学杂志，200
12、4，24（10）：751-753.8 卢炎，顾大镛，朱荣旋，等.腹腔镜手术对老人体液免疫功能的影响.中国临床医学，2000，7（1）：42-43.3 讨论腹股沟疝是普通外科最常见的多发病之一，其治疗是靠手术修补缺损或薄弱的腹横肌。传统的腹股沟疝修补手术无论是加强前壁或加强后壁，均为有张力的缝合，术后疼痛不适症状明显、疝复发率高等缺点，现逐渐为无张力疝修补术所取代。而腹腔镜疝修补术是无张力疝修补术的特殊方式，具有创伤小、美容、恢复快、疝复发率低、可同时发现及处理双侧疝、可较早恢复工作等明显优势4，5，已逐渐成为疝修补的主要选择，而改良 TAPP 术作为结合IPOM 术及 TAPP 术的优点而进行
13、简化操作的一种术式，成为我院腹腔镜疝修补术的首选。从手术时间上来看，腹腔镜组与开放手术组差异不明显，与国内有关报道一致6，可能与笔者手术经验有关，但是从统计的时间来看，开展腹腔镜组的早期（前 15 例）手术时间较长（约 60 min）。随着熟练程度的提高，以后手术时间逐渐缩短（约 30 min），多数手术用时较开放手术少，这是腹腔镜手术学习曲线的必然。腹腔镜手术通过解剖“耻骨肌孔”薄弱区，清楚显示Hesselbuch 三角、腹股沟管内环口和股环。12 cm15 cm 大小补片能完全覆盖这些容易产生疝的薄弱区域，同开放手术一样，体现了无张力原则。因此，两组手术在并发症发生率和短期复发率上差异没有
14、显着性。由于腹腔镜手术不在手术部位作切口，术中只需分离解剖出“耻骨肌孔”区的重要解剖结构，如耻骨梳韧带、耻骨结节、联合腱等，又避免了分离精索、腹壁下血管等可能造成的副损伤，所以腹腔镜手术对机体创伤小，同时腹腔镜手术在分离过程中，适时使用电凝，基本可以做到“无血”疝修补术，从表 1 可见，从术中出血量比较，腹腔镜手术具有显着优势。另外，腹腔镜手术对患者的免疫力和内环境的影响小7，8，术后康复快、住院时间短，二者比较差异有显着性。从手术费用上比较，二者比较差异无显着性。两组患者均在连续硬膜外麻醉下完成。腹腔镜疝修补术中仅用一次性钛钉固定内侧端补片于耻骨结节、耻骨梳韧带、联合腱，补片外侧及游离腹膜瓣
15、外侧用 7 号线缝合固定于腹壁，极大地降低了材料费用。腹腔镜在多发疝的治疗上无须增加切口，即可同时在腹腔内完成手术。且腹腔镜在术前诊断单侧疝，术中探查发现对侧存在隐性疝时，可同时手术治疗。而在复发疝的治疗上，腹腔镜无须解剖腹股沟管，游离精索，手术简单易行；而开放手术在解剖腹股沟管，游离精索因粘连和解剖结构变异存在较大困难。腹腔镜手术需要一定的时间和手术例数来完成其学习曲线，不适宜下腹部有手术史的患者，这是其缺陷。腹股沟疝是基层医院的常见病、多发病。笔者认为与开放性无张力疝修补术相比较，腹腔镜疝修补术只要由有经验的腔镜医师完成，是可行的、安全的，今本院所开展的改良 TAPP 术因操作简易，适合基
16、层医院开展，也可作为开展 TAPP、TEP 的过渡手术。【参考文献】1 吴礼武，刘德伟，云文耀，等.改良经腹腔置补片法腹腔镜疝修补术.中国内镜杂志，2008，14（4）：443.2 Gilbert AI，Grailam MF，Voigt WJ.Abilayer pacth device for inguinal hermia repair.Hermia，1993，3（9）：161-166.3 吴礼武，杨明威，陈海涛.改制腰麻联合硬膜外麻穿刺针在腹腔镜疝修补中的应用.中国微创外科杂志，2005，5（9）：733.4 刘礼国.最新成人腹腔镜手术彩色图解.北京：人民卫生出版社，2005，244-253.5 MA DY，Liang J.Experience of transinguinal hermia atonic herniorrhaphy maethod by laparascope.China Journal of Endos
