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1、临床医学论文-术后猝死 4 例分析作者：方冰桥，陈家志，胡冰波【摘要】 目的 栓塞是手术后猝死的常见并发症，提高术前栓塞疑诊率，能有效避免猝死。方法 回顾性提取我县 2007 年至 2009 年发生术后猝死，纠纷案例4 例，进行医学鉴定。结果 3 例肺栓塞，1 例心房纤颤血栓致冠状动脉左前支栓塞，大面积心肌梗死。结论 加强围术期风险评估，凡存在高凝状态、静脉血流淤滞或血管损伤，都应做相关检查确诊。 【关键词】 术后猝死;肺栓塞;心肌梗死Abstract Objective Embolization is a common complication of sudden death after s
2、urgery to improve the rate of preoperative embolization for suspected diagnosis，can effectively prevent sudden death.Methods A retrospective extraction was done 20072009 after death，dispute were，4 cases to medical identification.Results 3 cases were pulmonary embolism，and 1 atrial thrombosis induced
3、 by left anterior coronary artery branch embolization，massive myocardial infarction.Conclusion Enhancing perioperative risk assessment，where there is hypercoagulable state，venous blood flow stasis or vascular damage，should be relevant to confirm the diagnosis.Key words postoperative sudden death;pul
4、monary embolism;myocardial infarction2007 年至 2009 年，笔者在参与救治与医疗纠纷处理案例中，发现术后猝死 4 例，其死亡时间、病因学、病理生理机制以及临床表现具有共同特点，其中静脉血栓致肺栓塞 3 例，心房纤颤血栓致冠状动脉栓塞 1 例，直接与围术期患者的术前准备、术后处理相关。现分析报告如下。1 病例资料例 1，女，24 岁，孕 39+4 周，妊高征，先兆临产入院。术前 BP 150/110 mm Hg，P 102 次/min，水肿度，蛋白尿(+)，血常规、心电图正常。凝血功能测定：凝血酶原时间 7.99 s，凝血酶原活动度 45.6%，纤维蛋
5、白原、纤维蛋白原时间正常，行急诊剖宫产，采取腰硬联合麻醉，术中患者生命体征稳定，术后 26 h 患者起床如厕，突感胸痛、胸闷，即刻晕厥，30 s 患者心跳呼吸停止，心肺复苏 1 h 无效死亡。例 2，女，27 岁，第二胎，孕 39+6 周，妊高征，先兆临产入院。术前心肺正常，BP 168/120 mm Hg，P 120 次/min，水肿度，蛋白尿(+)，凝血功能测定：凝血酶原时间 6.5 s，凝血酶原活动度 45.4%，行急诊剖宫产。术后 36 h，患者要求如厕，由仰卧位扶起坐于床上，突感剧烈胸痛、胸闷、晕厥，1 min 内呼吸心跳停止，20 min 心跳复苏成功，呼吸机支持呼吸，血压只能维持
6、在 80/60 mm Hg，SpO2 始终在 85%以下，X 线床头摄片，左肺大面积萎缩，左膈肌抬高。血气分析结果，pH 6.1，PaO2 65%，PaCO2 85%。BE 13.1 mmol/L，疑诊肺栓塞。应用尿激酶、氨茶碱、肝素以及降低颅内压等综合治疗，6 h 后无效死亡。例 3，男，47 岁，高处跌下右股骨颈骨折，院外治疗卧床牵引 45 天，因骨不连接而入院行内固定术。术前血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝肾功能均正常。凝血功能测定：凝血酶原时间 6.7 s，凝血酶原活动度 45.4%，纤维蛋白原 6.36 g/L，纤维蛋白原时间 7.1 s，术后 48 h，护士常规做翻身护理时，患
7、者突感胸痛、胸闷、晕厥、呼吸心跳停止，急行心肺复苏处理，抢救 1 h 后无效死亡。例 4，男，72 岁，化脓性阑尾炎并弥漫性腹膜炎入院，在院外治疗 7 天。术前检查：WBC 17.3109/L，N 0.89，心电图提示，心房纤颤，二度房室传导阻滞，凝血功能测定：凝血酶原时间 8.5 s，凝血酶原活动度 65.5%，余项正常。术后 7 天患者如厕，突感心前区剧痛，呼吸困难，面色苍白，晕厥在厕所里，抢救 1 h 无效死亡。2 结果医学鉴定：2 例尸检，2 例拒检。3 例静脉血栓致肺栓塞，1 例心房纤颤血栓形成冠状动脉栓塞。大面积心肌梗死。3 讨论栓塞有动静脉之分，本文 4 例，3 例深静脉血栓致大
8、范围肺栓塞，1 例心房纤颤血栓形成致冠状动脉栓塞，病因、病理及临床症状符合高凝状态、静脉回流淤滞以及血管损伤三联好发因素1。临床特点：术后猝死诊断治疗困难，(1)4 例有血栓形成的基本因素。例1、2 晚期妊娠，高凝状态，静脉血回流障碍，例 3 术前卧床 45 天，例 4 心房纤颤;(2)术后卧床 17 天用力后突发胸痛、胸闷、晕厥猝死;(3)术前存在凝血功能异常，血流黏滞。加强围术期评估，提高围术期处理至为关键。凡高凝状态，静脉血流淤滞以及术前凝血功能异常都应及时常规深静脉超声和 D-二聚体血清学检查2，可以提高术前血栓形成检出率，无论手术与否，心房纤颤、血栓形成是主要并发症，都应进行抗凝治疗。【参考文献】1 王晓玲，王德志.孕产期肺栓塞的诊断和急救.中国妇科与产科杂志，2009，25(5)：329-331.2 葛均波，王蔚.心血管重症病治疗.中华急诊医学杂志，2009，18(8)：792-795.
