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1、临床医学论文-腹腔镜下脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜的临床应用研究作者：戴少华，孙权，陈斌，胡明彦，赵长秀【摘要】 目的：探讨腹腔镜下脾切除术的手术方法和治疗特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,）的临床效果。方法：选择例 ITP 患者在腹腔镜下完成脾切除术，比较手术前后的血小板计数。结果：例均在腹腔镜下完成脾切除术，平均手术时间min，术中平均失血ml，术后平均住院d，总有效率为。术后周内血小板的反应率为。无死亡、出血等严重并发症发生。结论：患者行腹腔镜脾切除术是安全可行的，手术效果满意。【关键词】 腹腔镜术；特发性血小板减少性紫
2、癜；脾切除术【Abstract】 bjective:To explore the operative method and clinical effect of treating idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)with laparoscopic splenectomy.Methods:Fifteen patients with ITP underwent laparoscopic splenectomy,and the platelet count was compared with that after operation.Results:
3、All the operations were performed successfully by laparoscopy.The mean operative time was 160 min.The mean blood loss was 50ml.The mean time of hospital stay was 8 days.The total effective rate was 94%.The platelet response rate was 100% postoperatively within one week.No severe complications such a
4、s death,bleeding occured.Conclusions:Laparoscopic splenectomy for patients with ITP is safe and feasible.The operative effect is satisfactory.【Key words】 Laparoscopy;Idiopathic thrombocytopenic purpura;Splenectomy特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombaytopenic purpura,）是常见的多发血液病，主要是由于脾功能病理性改变致血小板减少、溶血性贫血、黄疸等
5、导致全身各系统出血，严重时甚至危及患者生命。治疗这种脾脏病变主要有手术和药物两种方式，传统手术切除脾脏有许多困难，如手术显露困难、切口长、创伤大、出血多等。药物治疗主要是服用激素，但长期大剂量的激素治疗可引起高血压、糖尿病、骨质疏松、肥胖等多种病变，且疗效不确切。为了克服上述两种方法的不足，我们自年开始尝试在腹腔镜下行脾切除术，取得了很好的效果。年月至年月我们为例患者行腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy,LS)，手术顺利，现把结果报道如下。1 资料与方法11 临床资料 选择药物治疗效果不佳或停药后复发或不能耐受激素治疗的患者例，其中男例，女例，岁，平均岁，病程月年
6、，平均年。伴发糖尿病例，乙肝例，全部病例均需激素维持，口服强的松剂量为mgd,用过静脉丙种球蛋白（g）例，激素治疗无效例，临床表现为淤斑例，黏膜出血例，牙周出血例，骨髓巨核细胞增多例。血小板相关抗体升高例。超显示脾脏增大例，脾厚mm。患者均在术前经骨髓穿刺检查确诊为，术前检查有例延迟s。1.2 围手术期处理 术前周开始将激素减量，每周激素减量mg。手术当天停用强的松，改用地塞米松mg，术后第天开始服用术前剂量的强的松，以后逐渐停用强的松，减量速度根据血小板数量而定，一般每周将激素减量mg。术前、术中使用抗生素预防感染。术后血小板达 以上者不用激素，加用阿司匹林等抗血小板聚集药。13 手术方法
7、患者均采用气管插管全麻。采用头高足低右侧倾斜仰卧位，倾斜oo，手术医师立于患者右侧。依据脾脏的大小、位置及患者的情况做其余个穿刺孔，一般取剑突下作为副操作孔；右肋缘下锁骨中线下作主操作孔，取右上腹合适位置作为辅助孔。具体选点遵循以下原则：（）避免在观察孔和手术操作部位的连线上选点；（）远离手术操作区。先用无损伤抓钳将胃大弯牵向上方，将横结肠拉向右下方，显露并探查脾脏周围解剖解构。用超声刀或电刀分离、离断脾结肠韧带，暂时保留脾膈韧带和脾肾韧带以利显露脾门部结构。自脾下极开始离断脾胃韧带，在胰上缘找到脾动脉，并将其分离结扎，暂时不结扎脾静脉，以利于脾脏内的血回流到静脉系统，沿脾包膜逐一分离、显露和
8、离断脾周围的血管，将脾脏下极拨向右上方，分离脾肾韧带和脾膈韧带。将脾游离后，结扎脾静脉，然后完整切除脾脏，并用标本袋装好粉碎后取出。2 结 果所有患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间min，平均min；术中出血ml，平均ml。术中发现例副脾，予以切除。脾窝内置管引流，引流d，引流量开始较多，每日引流量平均为ml，此后逐渐减少，引流量内无明显血性渗液后拔除引流管。肠鸣音h 内恢复例，肠鸣音恢复后开始进食。例术后使用止痛栓剂，余者未使用止痛剂。手术不良反应：术后d 患者均出现低热，体温为，无高热，例发热d，此例术后周血小板开始下降，手术效果较差；例腹壁脐孔穿刺孔处出现皮肤瘀斑，周后消退。本组无
9、腹腔脓肿、膈下脓肿等并发症，无死亡病例。术后住院d，平均d。术后血小板计数即刻反应率（术后周）。例血小板上升，月后下降，术后需服用激素，但所需激素量较术前减少，每天使用量为mg。例术后血小板反应不佳，术后血小板上升明显，但在术后周将激素减量为mg 后，血小板开始下降，并逐步降到术前水平，皮肤出现出血点，经加服激素后血小板上升。例患者中例随访个月年，术后血小板均上升。其中例在术后月内停用激素，例在半年内停用激素，效果显着，例用mg 强的松维持，但较术前用量减少，总有效率达到。本组无效例，年龄岁，目前用药物维持。3 讨 论年 Kaznelson 首先用开腹脾切除治疗，取得了一定的疗效。但开腹手术具
10、有术中创伤大、出血多、术后创面渗血多、术中胰尾易损伤等不利因素，术后严重的肺炎球菌感染、致命的败血症及机体免疫力下降均可导致严重并发症的发生，限制了脾切除治疗的发展。随着腹腔镜手术的广泛开展，治疗受到了学者的重视。年 Carroll 等1首先报道了治疗，并取得满意的疗效。 的手术指征、适应证和禁忌证 LS 的手术指征为：（）经皮质激素和各种内科治疗无效；（）激素治疗虽有效，但停药或减量后复发或需较大剂量才能控制出血；（）激素治疗有禁忌证。LS 的禁忌证包括难以纠正的凝血障碍以及腹腔广泛粘连、门脉高压症巨脾切除等。 的优点 （）气腹的作用能将膈肌和肋弓撑开，使手术中脾脏显露良好；（）腹腔镜具有一
11、定的放大作用，能使脾脏周围的韧带、血管以及脾门结构清晰可见；（）应用超声刀能使手术中的出血量显着减少；本组患者平均术中失血量为ml；（）手术全程锐性分离，减少了脾周剥离面，术后渗出明显减少；本组病例术后引流d，平均引流量为ml，由于患者的凝血功能差，锐性分离可使术中出血量减少和术后渗血减少，有助于患者康复，提高手术的安全性；（）术中对胃肠的干扰少，术后胃肠功能恢复快，患者能早期进食；本组患者均能在术后次日开始进食，此外，由于手术切口小，术后疼痛轻，有助于患者早期下床活动，减少了术后肺炎等并发症的发生，本组患者无一例术后发生肺炎、膈下脓肿；（）超声刀的使用能将脾蒂完全游离，减少了胰尾损伤的几率，
12、术后脾热的发生率显着降低。 手术中脾蒂及术中创面渗血的处理 手术中脾蒂的处理关系到手术的成功与中转开腹率。有的脾蒂处理是先游离脾周围的韧带，再用EndoGIA 切割或套圈套扎脾蒂，本组患者采用先结扎脾动脉，再游离脾周围韧带的方法，一方面减少了术中大出血的几率，降低了风险；另一方面，使脾脏的血供减少，回流到体内的血流增加，脾脏变小变软，使术中操作更为方便。同时术中不需使用切割吻合器，降低了手术成本，减轻了患者的负担。本组患者无中转开腹，较文献报告的低。由于术中全部用超声刀锐性分离，创面止血良好，创面基本不渗血。我们体会到患者血小板降低，并不一定会导致术中出现难以控制的出血。 的疗效 术后d 患者
13、的血小板均升高，术后周血小板达到最高峰，最高达到，随后开始下降，术后月血小板逐渐稳定。例完全停用激素，疗效显着；例减少了激素的用量，总有效率达到，Zornig 等报道例患者行，有效率为。与开腹脾切除治疗的效果相当。Kathouda 等收集的一组资料显示，开腹的脾切除治疗 ITP 有效率为%。本组无死亡病例，无术后肺炎、败血症、膈下脓肿等并发症发生，显示治疗是有效和安全的，且此手术具有患者住院时间短、进食早、下床活动早、痛苦小、康复快等优点。本组例术后血小板上升，停用激素后下降，其原因考虑为（）血小板在骨髓内或肝内继续有破坏；（）可能遗留副脾。如能结合腹腔镜超声探查，可克服手术无法直接触摸的局限
14、性。 应注意的问题 （）在游离脾周围韧带时应注意是否遗漏副脾，以免导致复发；（）脾取出过程中应避免碎脾遗留在腹腔，引起疾病复发，应使用比较结实的标本袋，取脾时不要用力过大；（）分离、切断脾周围韧带出血时，应用纱布条暂时压迫止血，避免盲目施夹钛夹，撕裂脾脏，加重出血；（）脾蒂游离后，给予结扎，以免损伤胰尾。LS 治疗是安全可行的，疗效显着，具有许多开腹手术无法比拟的优越性，值得推广应用。参考文献：1 Carroll BJ,Phillips EH,Semel CJ,et al.Laparoscopic splenectomySurg Endosc,1992,6（2）:183187.2 陈萍，胡理明
15、，周奇，等.腹腔镜脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜.中华血液学杂志，（9）：.3 Bresler L,Guerci A,Brunaud L，et al.Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura:outcome and longterm resultsWorld J Surg,2002,26(1):111114.4 Berends FJ,Schep N,Cuesta MA,et al.Hematological longterm results of laparoscopic splenectomy for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura:a case control
