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1、医学论文-磷酸铬加超液碘化油和化疗药超选择介入治疗中晚期肝癌的临床观察作者：徐晓峰，马玉波，王良金，徐品德，狄英三，沈鹰，吴斌【摘要】 目的 探讨应用磷酸铬 32CrPO4-超液碘化油(32P 胶体-LUP)混悬液经肝动脉超选择栓塞介入治疗肝癌的方法和疗效。方法 采用 Slendinger 方法，经股动脉超插至肿瘤供血动脉，注入 32P 胶体-LUP 混悬液和化疗药介入治疗中晚期肝癌，单次剂量 1：1。结果 30 例(观察组)接受 32P 胶体-LUP 混悬液介入栓塞治疗，对肝功能 Child B 级也可采用，肝功能损害不大。Child A 级者其 6、12、18 个月生存率为 85.7%、6
2、4.1%和 42.8%，较常规剂量对照组高（P=0.0059400g/L 15 例，CEA50g/L 13 例。52 例常规法组(对照组)肝动脉化疗栓塞介入治疗病例。男 34 例 ，女 18 例；年龄 2675 岁，平均 53.9 岁；其中原发性肝癌 36 例，期 1 例，期 15 例，期 20 例；转移性肝癌 16 例；肝功能 Child 分级： A 级 22 例，B 级 30 例。肿瘤情况：单个病灶 8 例，有多个病灶 44 例。多个病灶者以最大直径表示，肿瘤直径400g/L 32 例，CEA100g/L 15 例。药物剂量：全量为 5-FU1g，EPI 60mg，卡铂（CBP）0.2g，
3、碘油 20ml，半量为1/2。两组临床资料比较无明显统计学差异（P0.05）。1.2 方法1.2.1 插管栓塞方法 应用 Slendinger 法。经皮股动脉穿刺插管，将5F-RH 或 COBRO 导管送至肝总或肝固有动脉进行造影，显示肝动脉分支全貌及肿瘤供血动脉。然后，把导管超选择至肿瘤供血动脉，在 X 线透视下，先注入1/3 量化疗药，将 5ml 32P 胶体-LUP 混悬液缓慢注入，然后，再根据肝动脉血流，药物流向，肿瘤血管填充，门静脉显影和患者术中反应等情况，追加碘油的流入量。一般加碘油至肝动脉血流明显缓慢，肿瘤血管床达到完全填充，或者瘤旁的分支显影，在追加碘油前加余量化疗药物。 1.
4、2.2 本组用药情况 32P 胶体 36ml，超液碘化油 1020ml（用注射器抽吸 32P 胶体与 5ml 超液碘油混均制成乳剂），32P 胶体注入剂量按以下方式计算：每次用量根据肿瘤大小、肝动脉决定作 32P 胶体用量，每克肿瘤组织用 32P 胶体约 200Ci，肿瘤重量（W）=R34/3（g），R 为肿瘤半径。肿瘤直径6cm，用 32P 胶体 6mCi;化疗药物与常规法组同量。全部病例均于 TACE 术后 24h 行 SPECT 检查显示肝区内有明显放射性 32P 胶体浓聚，48h 血、尿 32P 胶体排泄量测定。术后 23 天做 B 超，每月进行一次，了解肿瘤大小，术后 23 个月做
5、CT 检查或 DSA，了解碘油在病灶情况和肿瘤缩小变化，每周定期复查血常规、肝功能、AFP、CEA，观察治疗后效果，对肝脏损害及骨髓造血情况影响，并定期随访。本组病例治疗 6 次者 1 例，4 次者3 例，3 次者 4 例，2 次者 10 例，1 次者 12 例，平均 2.1 次。常规组灌注碘油和 5-FU、EPI、CBP，本组治疗 4 次者 1 例，治疗 3 次者 2 例，治疗 2 次者 16例， 治疗 1 次者 33 例，平均 1.4 次。1.2.3 统计学处理 两组临床各特征对比采用 2 检验及 t 检验，近期疗效采用列变量为有序变量的行列表的 2 检验及四格表资料的 2 检验。用SAS
6、 统计软件作统计学计算。2 结果2.1 技术应有情况 本组 30 例中，25 例直接应用常规导管，5 例需更换微导管。32P 胶体用量为 36ml，肿瘤直径（cm）与 32P 胶体用量（mCi）比为1:1。2.2 两组治疗前后症状变化比较 见表 1。表 1 两组治疗前后症状变化比较 例(%)表 2 两组治疗后肝功能不全发生率（）比较注:肝功能不全是指:TACE 术后腹水、黄疸（TBIL）34.2mol/L 或肝性脑病2.3 术后毒副反应及并发症 大部分患者无严重不适，少数患者在栓塞时，疼痛明显，需给予镇痛剂（利多卡因）止痛，一般疼痛在栓塞后 1020min 缓解，所有患者都有程度不等的发热，对
7、症处理即可。全部患者药物毒副反应轻微，自行缓慢恢复，少数患者白细胞总数3109/L，注射重组人粒细胞集落刺激因子；肝功能不全发生率见表 2。 2.4 两组治疗前后 AFP、CEA 变化比较 见表 3。表 3 两组治疗前后 AFP、CEA 变化比较2.5 肿块缩小率 根据术后 B 超、CT 及血管造影检查测出主要瘤灶直径大小。见表 4。表 4 两组肿瘤缩小率比较注：精确概率法: P0.05 2.6 两组生存率比较 32P 胶体治疗生存率比较见表 5。表 5 两组生存率比较术后 3、6、12、18 个月随访。本组 Child A 级 6、12、18 个月生存率分别为 85.7%、64.1%、42.
8、8%，中位生存期 16.9 个月；Child B 级 16 例为56.2%，31.3%，6.3%，中位生存期 10.5 个月。3 讨论对肝癌进行局部化疗栓塞及核素导向治疗，正在改善患者的预后1。经肝动脉化疗栓塞术是治疗中、晚期肝癌最常用及主要方法，文献报道术后 1年生存率为 44%66%2。然而，近年来有放射性核素结合栓塞治疗肝癌的报道3，4，并取得一定的疗效。我们应用 32P 胶体-LUF 混悬液经肝动脉灌注介入治疗，由于放射性磷酸铬是目前用于治疗肿瘤较理想的核素之一，它具有纯 射线的特点，射线对癌细胞通过辐射生理效应，导致肿瘤细胞死亡，达到治疗作用； 射线作用距离短，可保护病变外的正常组织
9、不受损伤，从而副作用小，并有利于对病变组织均匀照射，作用效果可靠，而且容易防护，全身辐射剂量小对造血系统和肝功能损害小。32P 胶体有较长的半衰期一次性治疗作用时间长特点，可延长肝介入时间，减少肝介入次数。碘油是目前最理想的栓塞剂，它不但能栓塞肿瘤内小动脉，而且能作为载体，将药物注入肿瘤血管，碘油粘稠度较低，易经血管灌注并能随血流前行至 10100 直径微动脉中停留，防止 32P 胶体在微循环海潮式灌注时所受的冲刷廓清作用，保证其在癌区滞留较长时间地持久作用，增加了药物抗癌作用5，6。本组技术特点是将导管超选至肿瘤供血动脉，用碘油作为药物载体，即可栓塞全部动脉肿瘤血管，病变周围正常的小动脉(是
10、肿瘤侧支形成的根源)，经肝实质和通过门脉交通支栓塞门静脉分支，又可使 32P 胶体载入瘤体内，部分病人注入化疗药，然后再注入碘油，这样 32P 胶体-LUP 在栓塞肿瘤血管变得均匀，32P 胶体在肿瘤血管内吸收缓慢，而发挥持久作用，同时碘油甚至不吸收，建立侧支血供不容易或被阻断，阻断了门脉供血或供应减少。32P 在肿瘤内高度集中，越是生长活跃、代谢旺盛的组织内分布越多，同时微血管被阻塞，加上磷酸铬颗粒本身粘附作用，肿瘤内又缺乏网状内皮系统，这些均延缓 32P 的排泄，同时局部发生组织缺血、缺氧、坏死，缺氧又增加瘤细胞对 32P 敏感性，加快瘤细胞的死亡过程，发挥栓塞、内照射双重作用5，7。本组
11、病例总疗效（总的肿块缩小率）为 53.4%，而对照组为 42.3%（P0.05）。在 Child A 级 6，12，18 个月生存率分别为 85.7%，64.1%，42.8%。在 Child B 级，其 6，12，18 个月生存率分别为 56.2%，31.3%，6.25%， P0.05 两组之间存在显着性差异，生存期高于常规组，有 7 例患者已生存 1.5 年，从而较常规组 TACE 延长了生存期，提高了治疗效果8。在副作用方面两组治疗后比较，药物毒副反应发生率和肝功能不全发生率不比常规组更高。 我们选用下列处理方式： （1）术前结合Child 分级，对患者肝功能充分评估，除选 Child A
12、 级，还选 Child B 级，或不能耐受常规化疗或大剂量碘油者；（2）应用 32P 胶体-LUP 混悬液；（3）插管必须超选肿瘤供血动脉，使药物尽最大可能全部进入肿瘤发挥最好效果。(4) 术后积极护肝综合性治疗（应有各种护肝药，抗酸药，激素，生长抑素和其它对症药物）。 32P 胶体-LUF 混悬液经肝动脉灌注超选择性介入治疗中，晚期不能手术切除的肝癌，具有副作用小，明显提高疗效等优点，是一种新的、有效的非手术疗法。但此方法，本组病例尚少，还有待于进一步提高选用范围和技术水平，肿瘤的直径与 32P 胶体-LUP 混悬液用量比为 1：1 是否适当有待进一步临床观察。【参考文献】1 Notan T
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