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1、临床医学论文-术后早期肠梗阻的临床特点与诊治对策【摘要】 目的 探讨术后早期肠梗阻的临床诊治与再手术时机。方法 总结36 例术后早期肠梗阻的临床诊治过程及对典型病例的具体分析。结果 保守治疗 26 例,22 例痊愈,再手术 10 例,8 例痊愈。结论 术后早期炎性肠梗阻和麻痹性肠梗阻应保守治疗,对机械性绞窄性肠梗阻应及时行再次剖腹探查手术,明确原因,解除梗阻,挽救生命。 【关键词】 术后并发症;早期;肠梗阻;治疗肠梗阻是外科常见的急腹症之一,它与阑尾炎、胆囊炎、溃疡并穿孔并称常见的四大外科急腹症。术后早期肠梗阻是指在手术后 1 周内出现的肠内容物不能顺利通过肠腔,引发一系列病理生理改变,临床表
2、现以腹痛、腹胀、呕吐、排便排气停止等为主的临床综合征。本文回顾我院自 1994 年 1 月2004 年 12月共 36 例术后早期肠梗阻病人的临床诊治过程,取得了一定的经验和教训,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 36 例,男 26 例,女 10 例。年龄 1478 岁,平均49 岁。腹部急诊手术 24 例,择期手术 12 例。梗阻发生时间均在手术后 37天,主要症状为:腹痛、腹胀、呕吐、排便排气停止。1.2 治疗方法及结果 本组经保守治疗 26 例,22 例痊愈,4 例出现肠粘连症状,经对症处理后缓解,再手术 10 例,8 例痊愈,2 例死亡。1 例术后 4天发生的麻痹性肠梗阻
3、,由于过分注重保守治疗错过手术时机,导致 MSOF 而死亡,另 1 例再手术出院 2 周后,骤然腹痛、频繁呕吐伴黏液血便,仍然保守治疗 3 天,后转外院手术证实肠系膜上动脉血栓形成,广泛肠坏死,因术后并发肠瘘,6 周后死亡,教训深刻。保守治疗为胃肠减压,维持水、电解质平衡,肠外营养支持,使用生长抑素及肾上腺皮质激素,胃肠动力药的应用,酌情使用抗生素及中药辅助治疗。平均治愈时间为 12 天。 2 讨论2.1 术后早期肠梗阻的临床类型与特点 术后早期肠梗阻按照其临床表现可分为:麻痹性肠梗阻、炎性肠梗阻和机械性肠梗阻。2.1.1 麻痹性肠梗阻 是由于各种原因引起的肠壁肌功能紊乱,肠管失去蠕动功能导致
4、肠内容物不能推进,无器质性肠腔狭窄,但有肠梗阻症状与体征的临床综合征。其特点是:梗阻发生于手术后 34 天,表现为全腹持续性胀痛,溢出性呕吐,可有腹膜炎体征,易发生水、电解质失衡与中毒性休克,无肠型,肠鸣音减弱或消失,X 线表现为:大小肠肠腔均有积气扩张,尤以结肠明显,并可见大小不等多个液平,胃内有大量气体。2.1.2 炎性肠梗阻的特点 梗阻发生于手术后 57 天,腹痛不显着,以腹胀为主,可以是局限性也可以是弥漫性,这取决于腹部手术和肠管受累的部位及范围,无呕吐、无肠型或蠕动波,肠鸣音减弱或消失,X 线表现:病变附近肠管积气,肠腔无明显扩张,可有少数小液平。炎性肠梗阻的另一个特点是:梗阻症状的
5、反复性1。术后可能已经有排气或排便,一旦进食又出现梗阻症状,经胃肠减压、对症处理后又能恢复。2.1.3 机械性肠梗阻分型 依其肠管血液循环有无障碍可分为:单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。总结术后单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻病人,大多有以下 3 个特点:(1)腹痛性质的改变。由阵发性腹痛转为持续性腹痛,或持续性腹痛阵发性加剧;(2)出现腹膜刺激征:压痛、反跳痛、腹肌紧张;(3)直肠指检有血性黏液。2.2 术后早期肠梗阻的诊治对策 麻痹性肠梗阻多属继发性病变,去除病因后大多可以缓解。因此,治疗原发疾病是关键。其主要病因有:(1)腹膜炎、腹腔内脓肿、腹膜后感染是最常见的原因。(2)术后并发肺炎和败血症
6、。(3)闭合性腹部损伤中有 T7S2 骨折,腹膜后血肿,腹膜后肿瘤。(4)电解质紊乱,如低钾、低钙、低镁血症。(5)术后 M 胆碱受体阻滞剂应用不当,抑制胃肠道平滑肌的运动。 在术后早期肠梗阻治疗中,我们应着重把握以下几个重要环节:(1)矫正水、电解质紊乱,低蛋白血症和酸碱失衡。不论采取保守或是手术治疗,这是极其重要的基础治疗2。尤其在高位肠梗阻频繁呕吐、单纯性肠梗阻晚期及绞窄性肠梗阻的病人,除了纠正脱水、低钾血症、代谢性酸中毒外,还应考虑低蛋白血症的发生,及时补充全血或者血浆。(2)胃肠减压。吸出胃肠道内积聚的大量气体和液体,减轻腹胀,减少肠腔内的细菌和毒素。(3)生长抑素的应用3。能减少消
7、化液的分泌量,减轻肠道的负担。具体应用方法:生长抑素 3mg,持续 24h 静脉缓慢滴注,连续 57 天。(4)糖皮质激素的应用。能减轻渗出、水肿,具有抗炎、抗毒素、抗休克、防止粘连等作用。(5)胃肠动力药的应用。对腹部体征已缓解,胃肠功能较差的病人可应用新斯的明,促进肠蠕动,但用药后病人多有阵发性腹痛。(6)抗生素的应用。抗生素对于防治细菌感染,减少毒素的产生有一定的作用,一般可用氨苄青霉素、庆大霉素等。术后早期肠梗阻经过积极的非手术综合治疗,大部分可以得到缓解,但在保守治疗中仍有部分肠梗阻转变为绞窄性肠梗阻。因此,鉴别肠梗阻是单纯性还是绞窄性,对于判断肠梗阻的严重程度以及手术时机的掌握,具
8、有极其重要的意义。我们认为,如出现下列情形,应积极行手术治疗。(1)已有绞窄或疑有绞窄可能时:鉴别肠梗阻是单纯性还是绞窄性,目前虽然没有特异性的方法,但临床上如出现下列情形应考虑绞窄性肠梗阻的存在:腹痛发作急剧,呈持续性并阵发性加剧。呕吐出现早、频繁而且剧烈。早期出现休克,或抗休克治疗后改善不明显。有明显的腹膜刺激征。腹部局部隆起或触及孤立胀大的肠袢。呕吐物、胃肠减压液、肛门排泄物、腹腔穿刺物为血性液体。X线检查见孤立胀大的肠袢,位置固定,不因时间而改变。经积极的非手术治疗后而症状无明显改变者。(2)保守治疗无效时:经过积极规范的保守治疗一段时间后,病人症状不但未缓解反而加剧,或出现频繁剧烈解
9、痉药物不能缓解的腹痛时。在保守治疗与积极做好术前准备的同时提出:单纯性肠梗阻观察通常不超过 2448h4,可疑绞窄性肠梗阻观察通常不超过 46h4,经积极的保守治疗无效,应立即进行剖腹探查手术。本文 1 例术后 4 天发生麻痹性肠梗阻,由于过分注重保守治疗错过了手术时机,导致中毒性休克,最后因MSOF 而死亡,教训深刻。(3)术后肠梗阻症状迁徙反复发作:对于术后肠梗阻反复、迁徙发作的患者,往往有机械性肠梗阻的存在(如肠粘连束带形成),也可能是肠扭转、肠内疝、肠系膜血管缺血性疾病等。我们建议:必须进一步反复做 X 线平片、钡剂灌肠、CT、选择性腹腔动脉造影、腹腔镜等检查,绝大多数能明确肠梗阻的病
10、因。即便不能明确病因的,保守治疗通常也不超过 40 天,对于肠梗阻症状不缓解、全身情况较前明显恶化者,也应手术解除梗阻。本文1 例手术后出院 2 周进食后反复腹痛、腹胀,2 周后腹痛加剧、呕吐频繁伴黏液血便,仍然保守治疗 3 天后转院,外院手术证实肠系膜上动脉血栓形成,虽经手术肠切除,但术后并发肠瘘,6 周后死亡。我们认为:术后早期肠梗阻在进行积极保守治疗后仍需手术治疗的,提倡从简,遵循排除梗阻、恢复肠功能的原则。如粘连束带松解、内疝松解复位修补、肠扭转复位、梗阻远近端侧肠袢吻合术、小范围肠段切除等。对一般情况较差,未能切除病变组织的低位肠梗阻可做肠造瘘术。对开腹后仅见弥漫性肠粘连而无明显梗阻绞窄现象的,切忌为寻找梗阻而分离广泛粘连的肠壁,此时肠壁水肿、脆弱,极易发生肠瘘。因此,我们主张:术后早期肠梗阻在严密观察下提倡积极的保守治疗,对机械性绞窄性肠梗阻应掌握时机及时手术。【参考文献】1 朱维铭,李宁.术后早期肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志,2000,20:456-458.2 吴咸中,黄耀权.腹部外科实践.北京:中国医药科技出版社,1990,520-525.3 张宝华,张永杰.术后胆瘘的综合处理.中国实用外科杂志,2002,22:106.4 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第 5 版.北京:人民卫生出版社,1994,1144-1151