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1、临床医学论文-术后早期肠梗阻 23 例分析作者：夏龙飞 齐志伟 章平社 梁博卿 卢爱国 术后早期肠梗阻约占术后肠梗阻的 20%，临床上并不少见。长期以来对其处理存有较大争议。治疗选择是否合理，对预后影响颇大。现就本院 1999年 1 月至 2005 年 12 月诊治的术后早期肠梗阻 23 例作一分析，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 23 例，其中男 15 例，女 8 例，年龄 868 岁（平均 47 岁）；发生于阑尾穿孔腹膜炎术后 8 例，上消化道穿孔术后 6 例，外伤性肠破裂术后 3 例，直肠癌 Miles 术后 2 例，结肠癌穿孔术后 1 例，子宫次全切除术后 2 例，左卵巢
2、巨大囊肿行左附件切除术后 1 例。 术后第 24 天肛门排气或排便，术后511d(平均 6d)出现肠梗阻症状，腹部 X 线立位摄片均可见气液平面。1.2 治疗及结果 23 例均先行保守治疗，包括胃肠减压、低压灌肠、胃肠外营养、抑制胃肠液分泌、应用抗生素、维持水电解质及酸碱平衡等。炎性肠梗阻 17 例中，保守治愈 16 例，梗阻解除时间 320d(平均 9d)，另 1 例自动出院失访；机械性肠梗阻 6 例中，保守治愈 2 例，梗阻解除时间 72h 内，手术治疗 4 例(2 例为小肠本身的粗糙面与腹壁粘连成锐角致小肠机械性梗阻，1 例为小肠与附件切除后所残留的粗糙面粘连成锐角致小肠机械性梗阻，1
3、例为小肠与小肠粘连使肠管成锐角致肠梗阻)，保守治疗 872h，症状未缓解而手术，术中见腹腔内均有不同程度淡黄色渗出液(量最多达 1200ml)，手术采取肠粘连松解、扩张肠腔内减压术，同时予大量温盐水冲洗腹腔，重新排列理顺肠管后放置医用几丁糖510ml，并将其涂布在有损伤的肠管表面及壁层腹膜上。术后 4 例均痊愈出院。2 讨论术后早期肠梗阻一般指手术后 30d 内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐并影像学上出现肠梗阻征象。本组病例均发生于手术后二周内，均于术后肠功能恢复后 24d，进食后出现肠梗阻症状，绝大多数为炎性肠梗阻，少数为机械性肠梗阻及麻痹性肠梗阻；大多数发生于腹腔污染重或操作范围大的手术后
4、。Stewart 等指出横结肠系膜水平以下的手术易致腹腔感染，使术后早期肠梗阻的发病率增加。作者认为，腹腔污染或感染、操作范围大、多次手术等是造成术后早期肠梗阻的危险因素。术后早期肠梗阻大多数患者具有典型肠梗阻症状、体征及 X 线征象，诊断并不困难，关键是要区分术后早期肠梗阻的类型，以便选择合理治疗方法。（1）肠麻痹：麻痹性肠梗阻可有部分排气排便，其主要表现为全腹胀，而腹痛、呕吐较轻，无肠型，肠鸣音消失或弱，X 线表现为整个肠道扩张胀气，无孤立性肠瓣。当以保守治疗。（2）炎性肠梗阻：是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿、渗出形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，术后可能有
5、少量通气或通便，进食后很快出现梗阻。腹痛症状常不显着，以腹胀为主，见不到肠型或蠕动波，腹部触诊有柔韧感，叩诊多为实音，听诊肠鸣音弱、减少或消失，无金属音或气过水声，X 线腹部立位摄片常见不到气液平面，CT 可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气。炎症控制后肠梗阻症状将随之解除，很少发生肠绞窄。当以保守治疗为主。若对有些不宜手术的病例采取手术治疗，容易带来短肠、肠瘘、腹腔内严重感染等并发症。保守治疗包括禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡及肠外营养支持、应用生长激素、应用肾上腺皮质激素等。本组 18 例保守治疗均有效。保守治疗时间较长，文献报道平均治愈时间 17d，本组最长 20d，平均为9d
6、。（3）机械性肠梗阻：一般都具备典型的肠梗阻症状与体征，与术后炎性肠梗阻的鉴别，主要是肠梗阻发生时存在阵发性腹痛伴肠鸣音亢进或有气过水声。对于术后早期机械性肠梗阻除由肠扭转、腹内疝、脓肿压迫等所致的应尽早手术外，对粘连性肠梗阻也应积极手术，不要等到肠管出现绞窄才决定手术。对这类肠梗阻患者的保守治疗时间，有主张观察 1224h；作者认为，若无肠绞窄的征象，可持续观察至 72h，若仍未缓解，肠鸣音由亢进转入减弱或消失，腹围进行性增大，则应积极采取手术。本组 4 例均在肠鸣音减弱过程中适时决定手术，因而未出现肠管坏死，但已见梗阻近端肠管明显扩张伴缺血、水肿、增厚，且蠕动缓慢或见不到蠕动。为减少肠梗阻
7、术后肠瘘等并发征的发生及再发肠梗阻，术中应强调以下几点：（1）经原切口上端或另选切口进腹，因第一次手术后缝合的腹膜与肠管均有紧密粘连，如经原切口进腹，容易导致所粘连肠管划破；（2）手术中对未引起肠梗阻的粘连不宜广泛分离，应尽量减少肠管浆膜损伤；（3）术中操作要细致、轻柔，避免粗暴；（4）手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，清除其中的细胞因子、炎症介质、异物及坏死组织；（5）关腹前腹腔内放置生物屏障物质如医用几多糖，以减少手术后的粘连形成。【参考文献】1 Stewart RM ,Page CP ,Brender,et al.The incidence and risk of early post
8、operative small bowel obstruction.Am J Surg,1987，154:643647.2 Ellozy SH,Harris MT,Baue JJ,et al. Early postoperative small bowel obstruction:a prospective evaluation in 242 consecutive abdominal operations.Dis Colon Rectum,2002,45(9)：12141217.3 李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志,2006，26(1):3839.4 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18(7)：387388.5 Pickleman J,Lee RM. The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction.Ann Surg,1989,212(1):216.6 王元和，阮灿平.肠梗阻手术时机的选择. 中国实用外科杂志，2000，20（8）：458459.
