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1、亚急性甲状腺炎的诊疗指南一、 概述:又称为亚急性肉芽肿性甲状腺炎、 （假）巨细胞甲状腺炎、肺感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等，本病是非常常见的甲状腺疼痛疾病，呈自限性。多数由病毒感染引起，也可发生于非病毒感染（Q 热或疟疾等）之后，以短暂破坏甲状腺组织损伤伴全身炎症为特征。二、 临床表现：常在病毒感染后 1-3周发病；1.上呼吸道感染前驱症状：肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病 3-4d可达高峰。可伴有颈部淋巴结肿大。2.甲状腺区特征性疼痛；逐渐或突然发生，程度不等，转颈、吞咽动作可加重，常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。少数患
2、者声音嘶哑、吞咽困难。3.甲状腺肿大：弥漫或不对称轻、中度增大，多数伴结节，质地较硬，无震颤及杂音，甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶。4.与甲状腺功能变化相关的临床表现：1)甲状腺毒症阶段：发病初期 50%-75%的患者体重减轻、怕热、心动过速等，历时 3-8周。2）甲状腺减退阶段:约 25%的患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段，出现水肿、怕冷、便秘症状。3）甲状腺功能恢复阶段;多数患者短时间内（数周至数月）恢复正常功能，仅少数成为永久性甲状腺功能减退症，整个病程 6-12月不等有些病例反复加重，持续数月至 2年不等，2-4%的患者复发，极少数患者反复发作。三、 实验室检
3、查：1.红细胞沉降率：早期血沉增快，不增快也不能排除本病。2.双向分离的现象：甲状腺毒症期呈现血清 T3，T4 浓度升高，甲状腺131I摄取率降低（常低于 2%）的双向分离现象。血清 T3/T4小于 20.随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重，储存激素贻尽，出现一过性甲状腺功能减退症，而当炎症消退，甲状腺滤泡上皮细胞功能恢复，甲状腺功能恢复和甲状腺 I摄取率恢复正常。3.甲状腺细针穿刺和细胞学检查：早期典型的细胞学涂片可见多核巨细胞，片状上皮样细胞；晚期万万见不到典型表现。但此检查不作为本病的常规检查。4.甲状腺核素扫描：早期无摄取和摄取低下对诊断有帮助。5.其他：早期白细胞可增高；甲状腺过氧化物酶
4、抗体，甲状腺球蛋白抗体阴性或水平很低；血清甲状腺球蛋白水平明显增高，与甲状腺破坏程度相一致，但均不作为本病的诊断标准。四、 诊断：根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬、结合血沉增快；血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺 131I摄取率降低的双向分离现象可诊断本病。五、 治疗;早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的，轻症可用非甾体类消炎药；疼痛剧烈你、体温持续升高或非甾体类消炎药治疗无效者，其可迅速减轻疼痛减轻甲状腺毒症强的松 20-40mg/d，持续 1-2周，也可根据根据症状，体征及血沉的变化缓慢减少剂量总疗程 6周以上；甲状腺毒症明显者，可以使用 B受体阻滞剂，由于本病并无甲状腺
5、激素过量生成，故不使用抗甲状腺药物治疗。甲状腺激素用于甲状腺功能减退明显，持续时间久者；但由于 TSH降低不利于甲状腺细胞恢复，故宜缩短、小剂量使用；永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗。慢性淋巴细胞性甲状腺炎一. 概述：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（HT）又称桥本氏甲状腺炎；是自身免疫性甲状腺炎的一个类型，源于甲状腺自身免疫。二. 诊断依据：凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部椎体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑 HT。如果血清 TPOAb和 TgAb阳性，诊断即可成立三. 1.随访；若甲状腺功能正常随访是 HT的处理的主要措施。2.对因治疗：甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退者给
6、予甲状腺片或 L-T4替代治疗；疼痛者给予糖皮质激素。3.甲状腺肿显著，疼痛，压迫气管明显，内科治疗无效，可考虑外科手术治疗。产后甲状腺炎一.概述:是发生在产后的一种自身免疫性甲状腺炎。目前认为，患者存在隐性自身免疫性甲状腺炎。妊娠作为诱因促进疾病由亚临床形式转变为临床形式。二.诊断依据：1.产后一年之内发生甲状腺功能异常（亢进或减退）2.病程中呈现甲亢和甲减的双相变化或自限性；3.甲状腺轻、中度肿大，质地中度，但无触痛；4.血清 TRAb一般阴性，三.本病呈自限经过。甲状腺毒症期一般不需要抗甲亢治疗，症状严重者可给予普奈洛尔对症治疗。甲减期可给予甲状腺激素替代治疗。定期监测甲功。甲状腺结节一
7、.概述：是指甲状腺内的单发或多发结节性病变；只是一种形态上的描述；其病变中绝大多数为良性，约 5%以下为恶性。一般来说下列情况提示恶性的可能性较大：1.年龄小于 20岁或大于 60岁；2.男性患者；3.家族中有甲状腺疾病患者；4.既往由头颈部放疗或长期接触放射线病史者；5.结节增大较迅速；6.伴有压迫症状或声嘶哑者；7.结节较坚实，无压痛，检查时结节的移动性差；8.核素扫描示“冷”结节或超声图上提示有恶性征象；9.甲状腺周围淋巴结肿大；10.甲状腺肿瘤标记物或瘤基因表达阳性。二.诊断：FNAC 提示手术的指征:1.恶性结节；2.实体结节，FNAC 多次取材不满意；3.疑似恶性结节；4.某些结节
8、，特别是有囊样变者标本取材总是不满意，手术往往证实是恶性，左旋甲状腺素抑制试验对鉴别结节的性质的性质有帮助，良性结节可以缩小，恶性结节则无变化。另外结节直径超过 2cm，结节坚硬和年轻病例都提示是癌性结节。甲状腺结节需要随访，结节增大是恶性的提示。三.关于良性结节的治疗:碘缺乏地区给予甲状腺激素替代治疗。分化性甲状腺癌一. 概述：甲状腺癌根据组织学可以分为分化型和未分化型；分化型甲状腺癌又可以分类为乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌；前者占全部甲状腺癌的 75%，后者占 16%。二. 诊断：主要依靠 FANC确定，同时做颈部淋巴结超声三. 治疗：1.手术；2.术后 131I扫描检查 3.术后 13
9、1I治疗；4.化学治疗；5.放射治疗。原发性甲状旁腺功能亢进症一.概述：甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性、三发性和假性 4类。原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）使甲状旁腺激素（PTH）过度合成和分泌引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，主要表现为骨吸收增加的骨骼病变、反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变等高钙血症和低磷血症二.诊断：诊断标准一：具备以下第 1-8项即可诊断 1.血清钙常大于2.5mmol/l，且血清蛋白无显著变化，伴有口渴、多饮、多尿、尿浓缩功能减退、食欲减退、恶心、呕吐等症状。2.血清无机磷低下或正常下限（小于1.13mmol/l） 。3
10、.血氯上升或正常上限 4.血 ALP升高或正常上限 5.尿钙排泄增高或正常上限 6.复发性两侧尿路结石，骨吸收加速（广泛的纤维囊性骨炎、骨膜下骨吸收、病理性骨折、弥漫性骨量减少、齿槽硬线消失）7.血PTH升高或正常上限。8.无恶性肿瘤诊断标准二：具备以下 1-3项及 4项的 a即可诊断兼有项 b及第 5项可确诊，第 6项可作为辅助诊断：1.周身性骨质疏松，以脊椎骨及扁平骨为最明显。2.颅骨内外板模糊不清，板障增厚呈毛玻璃状或颗粒状改变。3.纤维囊性骨炎样改变可成网格状及囊状改变。4.骨膜下骨吸收：a.皮质的外缘密度降低或不规则缺失，呈花边状或毛糙不整，失去原有清晰的边缘；b.指骨骨膜下骨吸收最
11、为典型，尤常见中指中节骨皮质外面吸收，出现微细骨缺损区。5.软骨下骨吸收；锁骨外端、耻骨联合等处。6.常伴有异位钙化及泌尿系结石。定位诊断：颈部超声；放射性核素检查；颈部和纵膈 CT。三.治疗：治疗的目标是控制病情，使症状缓解，血清钙纠正至正常低限或接近正常：1.一般治疗：1）.多饮水忌饮牛奶，注意补充钠，钾和镁盐等，并禁用噻嗪类利尿剂、碱性药物和抗惊厥药物。慢性高钙血症者，可口服 H2受体拮抗剂甲氰米胍；0.2 po tid；或肾上腺素能阻断剂如：心得安 10mg po tid；必要时加用雌激素，孕激素或结合雌激素治疗。2）.降钙素3）.磷酸盐2.高钙危象的治疗3.手术治疗：1）术前准备：血
12、清钙升高者，先内科治疗纠正血钙，纠正酸中毒2）术中做好高钙危象的处理；3）术后注意低钙的发生。甲状旁腺功能减退症一.概述：是指甲状旁腺素产生减少而引起的钙、磷代谢异常的一种临床综合征，其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙、高磷血症长期口服钙剂和维生素 D制剂可使病情得到控制。临床上常见的原因 PTH生成减少、分泌受抑制、作用受累三种。临床常见的类型有特发性甲状旁腺功能减退症、继发性甲状旁腺功能减退症、低镁性甲状旁腺功能减退症和新生儿甲状旁腺功能减退症。二.诊断：1.手足搐搦或麻木感。2.低钙血症 3.血清磷上升或正常上限。4.肾功能正常。5.尿钙减少 6.脑电图示：异常慢波或棘波 7.尿中 cMP
13、减少对外源性 PTH有明显的增加反应；尿中无机磷也增加。特发性甲状旁腺功能减退症的诊断标准：1. 低钙血症 2.血清磷上升或正常上限。3.手足搐搦或麻木感。4.X 线片无佝偻病或骨软化症表现。5.无肾功能不全、慢性腹泻、脂性腹泻或原因明确的碱中毒等引起的低钙血症的原因。6.血 ALT正常 7.无甲状腺、甲状旁腺或颈部手术史，无颈部放射线照射或浸溶的情况。8.24 小时尿钙排泄低于健康人。9.用大剂量维生素 D（或用其生理作用的衍生物）和钙剂方可控制发作。三.治疗：早期诊断和及时治疗不仅可以消除低血钙所造成的精神神经症状，而且可以延缓各种病变的发展，尤其可以预防低钙性白内障和基底节钙化的进展。治
14、疗目标是控制病情，缓解症状，纠正低血钙。一般治疗：1.暂时性甲状旁腺功能减退症可不必治疗。2.可逆性甲状旁腺功能减退症可适当治疗（如低镁血症者可补充镁盐） 。3.永久性 PTH缺乏性甲状旁腺功能减退症，也许在不远的将来可以选择 PTH替代治疗。4.手术后甲状旁腺功能减退症患者，甲状旁腺自体移植在部分病人是有效的。5.不能进行移植的患者及假性甲状旁腺功能减退的患者需要终身维生素 D治疗。6.给予维生素 D并在每天的食物中供给 1-1.5g钙；骨化三醇（1,25-（OH）2D3，25ug/d 在饮食中钙摄入不足时可加用钙盐。急性低钙血症的治疗：1. 严密观察病情，预防窒息、舌咬伤、喉痉挛发作。2.
15、10%葡萄糖酸钙 20ml 缓慢静脉注射，4-6h 后重复注射，一日 1-3 次。3. 病情缓解后按间歇期处理。慢性低钙血症的治疗：1.钙剂；2. 维生素 D 及其衍生物。甲状旁腺移植。库欣综合征一. 概述：库欣综合症又称皮质醇增多症。是由多种原因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、座疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。二. 临床类型 1.垂体 ACTH依赖性库欣综合症 1）垂体性库欣综合症；包括垂体 ACTH腺瘤；垂体 ACTH细胞癌；垂体 ACTH细胞增生 2.异源性库欣综合征，包括异源性 ACTH综合征；异源性 CRH综合征等 4.
16、ACTH非依赖性库欣综合征，包括肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质癌；肾上腺皮质结节样增生5.医源性库欣综合征三. 诊断：库欣综合征的诊断包括：1.功能诊断，即确定是否有皮质醇增多症；2.病因诊断，即明确属于 ACTH依赖性还是 ACTH非依赖性库欣综合征；3.定位诊断，即明确病变部位是在垂体、垂体以外及其他组织起源肿瘤还是肾上腺本身。遇有下述表现者应想到库欣综合征的可能：1.外貌及体型的改变，如肥胖，尤其是向心性肥胖；2.高血压，尤其伴有低血钾者；3.IGT 或糖尿病 4.不明原因的精神失常等表现；5.多尿，尤其是尿钾排除增多者；6.血红蛋白升高，血细胞比容增加者 7.高皮质醇血症者。一）高皮质醇血症的确定：1.尿 17-羟类固醇测定，现 24h尿游离皮质醇测定以代替 24h尿 17-羟类固醇测定。其升高有诊断意义。2.血皮质醇的测定及其昼夜变化：采血测定皮质醇浓度是确诊库欣综合征的较简便的方法。由于皮质醇呈脉冲式分泌，而且皮质醇水平极易受情绪，静脉穿刺是否顺利等因素影响，所以单次血皮质醇的测定对库欣综合征的诊断价值有限，血皮质
