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1、临床医学论文-浅谈肺结核合并肺真菌感染的病因及对策【关键词】 真菌感染摘要 目的：探讨肺结核合并真菌感染的病原菌、病因及对策。方法：收集近 4 年肺结核患者合并真菌感染分离培养结果及临床资料进行回顾性分析。结果：4 a 共检出 159 例真菌，2001 年至 2004 年检出率分别为10.1、13.9、17.0、19.9；其中复治病例占 79.9，长期多种抗生素应用占 89.3，激素应用占 11.3。结论：真菌感染逐年上升，主要与肺结核患者的病况、激素及抗生素的使用有关，应加强抗生素及激素的规范使用管理。随着大量新的、高效的、广谱抗生素及免疫抑制剂的应用，肺结核患者下呼吸道真菌感染的发病率也随
2、之急剧上升。本文就我院近 4 年收治的肺结核患者痰标本中真菌感染菌株分离情况及病因进行回顾性分析，现报道如下。1资料与方法11资料来源2001 年至 2004 年来我院已确诊为肺结核的住院患者，其痰标本 1 021 例，共检出真菌 159 例(所有真菌阳性标本连续培养三次均有同一真菌生长，痰涂片找到真菌孢子和或菌丝)，并对其临床资料进行分析。1.2培养及鉴定系统痰标本按全国检验操作规程进行涂片、培养，对临床怀疑真菌感染的标本采用改良沙氏培养基分离培养。鉴定系统为 API 真菌鉴定板，以上材料均由生物梅里埃有限公司提供。1.3数据处理分离真菌菌株及临床资料采用 whonet5.0 软件分析。2结
3、果159 例患者中，男 102 人，女 57 人，年龄 17 岁70 岁，平均年龄 48 岁，60 岁以上者 57 例，占 35.8；肺结核病程最短 2 个月，最长 40 a，平均 7.8 a，其中初治 32 例，占 20.1，复治 127 例，占 79.9；因合并肺部感染所有病例均应用抗生素，长期应用 2 种4 种抗生素(指静脉应用广谱抗生素超过 2周)142 例，占 89.3。此外，长期应用(指超过 2 周)皮质激素等免疫抑制剂者18 例，占 11.3；合并糖尿病、脑梗死、心律失常、结核性胸膜炎等 48 例，占 30。4 a 共分离真菌 159 株，2001 年至 2004 年分别为 23
4、 株、34 株、45株、57 株，真菌感染率分别为 10.1(23227)、13.9%(34245)、17.0(45262)、19.9(57287)。真菌感染菌株分离情况见表 1。表 14 a 临床真菌分离情况（略）3讨论我院肺结核患者发生呼吸道真菌感染率比较高，已占痰标本检出感染源的15.6。4 a 中真菌感染情况呈明显上升，从 2001 年的 10.1依次递增到2004 年的 19.9，而且菌种多样化，其中白色念珠菌占首位，4 a 均数高达79.2，热带念珠菌占 7.5，光滑念珠菌和新型隐球菌各占 4.4。从其临床资料分析可以看出，肺部真菌感染与下列因素有关：肺结核是一种慢性消耗性疾病，机
5、体的细胞免疫功能低下，而结核病人接受常用抗 TB 药物治疗发生真菌感染率可达 3.9。本组病例多为病变广泛、空洞多、合并症多的病例，肺结核病史较长，平均病程 7.8 a，复治病例占 79.9，每个患者都长期应用多种抗结核药物(利福霉素类、氨基糖甙类及喹诺酮类也具有抗炎作用)，可使多种细菌受到抑制，微生态平衡紊乱，而且患者年龄偏大，60 岁以上占 35.8%，免疫功能低下，诱发真菌感染，而继发真菌感染以复治耐多药的老年人多见。另外，长期反复感染，导致支气管、肺部遭到破坏，痰液引流不畅，更致反复感染，形成恶性循环，给真菌的定值、生长提供了有利环境，这是真菌感染的基础；由于感染存在，长期应用多种抗生
6、素治疗，尤其是近年高效、广谱抗生素的使用，使机体呼吸道生长的白色念珠菌与宿主之间发生了更大的变化，人体正常免疫功能受到破坏，引起菌群失调，导致二重感染，发生呼吸道继发真菌感染，特别是仅用抗生素治疗，而没有采取综合措施时，更易发生。本组病例，长期应用抗生素治疗占 89.3，以应用喹诺酮类及第三代头孢霉素药物、联合用药最为常见。据调查，应用抗生素是诱发真菌感染的重要原因，占医院同期真菌感染的 75且高发于免疫力低下的慢性消耗性疾病及老年患者。其中第三代头孢菌素、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、大环内酯类抗生素是导致真菌感染的原因之一；为了控制体温，减轻结核中毒症状，有 11.3患者长期应用皮质激素等免疫抑
7、制剂，加上营养状况差，伴有糖尿病、脓胸等合并症多，使机体免疫功能更为低下，为真菌的生长创造了条件，诱发真菌感染。肺结核较易继发真菌感染，笔者认为，广大临床医师和微生物工作者应引起高度重视，应加强抗生素及肾上腺皮质激素的规范应用，以减少真菌感染，有利于结核病的控制及减少死亡。针对我院真菌感染率高的状况应采取以下措施：对初治肺结核患者应做到早期、足量、全程、规律治疗，减短病程，防止复发，避免长期应用抗 TB 药治疗而诱发真菌感染及耐药菌。肺结核患者诊断明确且无其它感染时，最好避免预防性抗生素的使用，合并感染时，也应根据普通菌培养及药敏结果选用合理的抗生素，避免凭经验常时间滥用，或受利益驱使联合应用
8、几种高效抗生素。在胸腹腔积液、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎临床应用激素时，时间不宜过长，用量不宜过大，一般疗程为 5 周8 周，氟美松始量选择 10 mgd、氢化可的松选择 200 mgd，每周呈递减量，这样可以避免或减少真菌感染的机会。肺结核患者在治疗好转或稳定时，突然出现不明原因的咳嗽、咳痰、咯血、畏寒、发热症状或 X 线胸片等相关检查出现阳性征象而不能用基础疾病解释时应考虑真菌感染的可能性，须及时进行真菌检查，对真菌检查阳性的，根据真菌种类及药物敏感试验选用抗真菌药物治疗。参考文献：1刘永碧，马厚勋深部念珠菌感染 280 例临床分析J.中华医院感染学杂志，1998，8(1)：3234.2何礼贤.肺部感染性疾病M上海：上海医科大学出版社，1996：166177.3齐晓涟，王玉勤.抗生素诱发真菌感染 45 例临床分析J.中国药学杂志，1999，34(4)：28.4陈明，朱谦常用抗结核药物对深部真菌感染影响的临床观察J冶金防痨，2000，9(1)：5455.5钱小顺，朱元钰127 例肺部真菌感染的临床分析J中华结核和呼吸杂志，2000，23(7)：417418.6关淑荣.28 例肺结核合并真菌病的临床分析J.中国防痨杂志，2005，4：126.
