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1、蛇 伤 救 治一、概述全世界有毒蛇600多种，我国有80多种，其中常见且危害大毒蛇，有眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇(百节蛇)。蝰科、蝰亚科的蝰蛇，蝰科蝮亚科的蝮蛇(鸡婆蛇)、尖吻蝮(棋盘蛇、五步蛇)、竹叶青(青竹蒿)、烙铁头(笋壳斑、金钱斑)、海蛇科的多种海蛇。我国分布大致为：长江以北的蝮蛇为主，西南地区以蝮蛇、尖吻蝮、竹叶青、烙铁头为主，华中地区以蝮蛇、眼镜蛇、银环蛇、尖吻蝮、竹叶青为主，华南以眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇、蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头为主，海蛇分布在北起山东，南至海南，广西海域。我县以蝮蛇(鸡婆蛇)，尖吻蝮(棋盘蛇、五步蛇)、竹叶青(青竹蒿)、银环蛇(百节
2、蛇)为主。据文献统计：全世界每年被毒蛇咬伤致死者有15万人，我国每年蛇伤病人有10-30万人，病死率3%-5%，蛇咬伤部位以四肢、尤以手、足常见，季节以夏、秋为主，咬伤人员以农民、渔民、野外工作者，蛇类产业人员(包括养蛇、捕蛇、玩蛇、卖蛇、杀蛇人员)，由于人类贩卖、储运、食用蛇类增多，各地蛇咬伤出现与蛇自然分布不一致情况，蛇伤治疗轻症民间单方、验方、草药奏效，但对晚期危重症抢救，民间草医缺乏现代抢救手段，死亡率高，特别是蛇毒血清出现大大提高了抢救成功率，蛇伤治疗现代化、规范化也是现代急诊医学一员。二、蛇伤致病机理一条小小毒蛇咬人一口，为什么会出现中毒症状？轻者伤残手足，重者危及生命？为什么不同
3、蛇咬伤会出现不同症状？有的表现为呼吸困难，有的表现为凝血功能障碍，有的多种症状同时出现？这是因为所有毒蛇头部双目后方有一毒腺(或称毒囊)是分泌毒液器官，可以分泌各自不同毒素性质毒液，经人体淋巴、血循环扩散，使患者出现局部和全身中毒症状，这种毒液称“蛇毒素”。蛇毒素成份复杂，主要为毒性蛋白质以及多肽与酶类，蛇毒易受氧化剂(如双氧水、高锰酸钾溶液、局部冲洗浸泡依据即在此)，还原剂、强酸、强碱所破坏，还易受蛋白水解酶(如胰蛋白酶、糜蛋白酶、链激酶、木瓜酶)所分解，这也是封闭疗法理论基础，一般分为神经毒、血循毒(二者合一即混合毒)肌肉毒。金环蛇、银环蛇、海蛇以神经毒为主，蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头以
4、血循毒为主，眼镜蛇类、蝮蛇二者兼有(混合毒)，海蛇、眼镜蛇还有非常明显的肌肉毒。1、神经毒这类毒液具有神经肌肉传导阻滞作用，引起横纹肌驰缓性瘫痪，可导致呼吸肌麻痹，最终导致周围性呼衰，为临床主要死亡原因，又分突触前、突触后神经毒，前者以抑制运动神经末梢释放神经递质乙酰胆碱，后者可与运动终极的乙酰胆碱受体结合，使乙酰胆碱失去作用，骨骼肌不能兴奋收缩，呼吸肌麻痹，还可作用于延髓抑制血管运动中枢，引起外周血管扩张，血压下降，以及破伤风样毒性作用，引起张口困难，颈强直症状。神经毒症状：咬伤局部症状轻，不红，不肿，不痛，仅感麻木无渗液，1-3小时全身症状出现：头晕、眼花、头痛、嗜睡、视力模糊、眼睑下垂、
5、声嘶、言语困难、吞咽障碍、恶心、牙着紧闭、共济失调、二便失禁、肢瘫、惊厥、昏迷、休克、呼衰等。2、血循毒对心、血液系统有毒性作用，包括凝血毒、抗凝血毒、纤维蛋白溶解毒、溶血毒、出血毒、心脏血管毒，其中心脏毒素危害广，危害大，其次为凝血毒，出血毒可致凝血功能障碍加重DIC和出血，纤溶等病理过程。此类毒素对肌组织产生持久毁极化难以复极，心肌最易受损，可导致传导阻滞、心律紊乱，ST段下降，倒T，Q-T延长，奔马律、室颤，凝血毒与出血毒机制相反，前者可引起凝血纤溶症，后者可引起全身皮下或内脏出血等。血循毒表现：咬伤处疼痛剧烈，肿胀明显，并迅速向近心端蔓延，伴出血、水泡、局部坏死，引起淋巴管、淋巴结炎，
6、全身反应有发热、烦燥、谵妄、心律失常、心衰、皮肤粘膜出血、鼻衄、呕血、咯血、便血、血尿、黄疸、溶血、少尿、肾衰、休克、DIC等，甚至颅内消化道大出血等。3、肌肉毒：主要包括肌肉毒素，响尾蛇胺及类似物等，它们通过使肌细胞溶解，蛋白水解引起组织坏死，肌肉疼痛、无力，肌红蛋白尿与高K+4、蛇毒中酶蛇毒中含多种酶，从而使蛇毒素致病作用更复杂，已查明的有25种之多，其中以卵磷脂酶A2、蛋白水解酶，透明质酸酶，它们与其他蛇毒毒协同从而加重蛇伤病人症状。三、蛇伤诊断最主要二点：是否是蛇咬伤；何种毒蛇咬伤，这与治疗相关。1、病史：病人亲述为主要依据，如能将毒蛇形态讲清，颜色讲明或打死拿来更可靠。2、形态：毒
7、蛇无 毒 蛇体色较鲜艳，头部较大，多呈三角形，尾部突然变细，短而钝，性情凶，行动慢，有毒牙与毒腺。体色多不鲜艳，头较小，多呈椎圆形，尾逐渐变细，长而尖，不主动攻击人，行动迅速，无毒牙与毒腺。3、咬痕无毒蛇：牙痕浅、小，个数多，间距密，呈 弧形排列锯齿状，或呈单排与双排毒蛇：牙痕深，大，一般2个，有一定间距，呈八字形，“ ”或倒八字形 ，对称排列。金环蛇： 齿痕品字形，间距0.8-1.6cm银环蛇： 也呈品字形，间距0.8-1.4cm竹叶青： 呈八字形，间距0.8-1.2cm烙铁头： 倒八字形，同上蝮蛇：间距小0.6-1.cm4、局部十全身症状(前面已提)四、蛇伤病情分级标准轻型中型重型危型局部
8、无组织损坏水泡、血泡、瘀斑表浅组织坏死深组织坏死，功能障碍，畸形截肢一般症状头晕眼花，心悸痛楚，低热眩晕、发烧高热高热神志紧张、焦虑、恐惧不安迟钝、嗜睡，但神志清楚烦燥、错乱、谵妄、视力下降，半昏迷抽搐昏迷运动自如，软弱眼睑下垂，复视，肢体麻痹，行动困难舌咽麻痹，吞咽难，病理反射迟钝瘫痪，深浅反射消失消化系上腹不适，恶心腹痛呕吐，肠音亢进，肝肿，转氨酶高胃肠胀气，呕血、便血二便失禁呼吸系自如胸闷气促呼吸困难，表浅不规则，紫绀肺水肿，呼吸停止血压(收缩压)毫米汞柱正常或偏高偏高或偏低过高160过低90波动不定休克心率正常或偏快快过速140次/分过缓60次/分各种心律失常心衰骤停血液血象正常或偏高
9、溶血、出血、血凝障碍，血小板减少黄疸贫血6g/L，去纤维蛋白症广泛出血五、治疗(局部处理、病因治疗、蛇伤合并症、后遗症处理)处理流程图蛇伤患者护士医师开放气道，输O2上监护设备，备气管导管，呼吸机抗蛇毒血清皮试，准备封闭药物，开通静脉，5%葡萄糖250ml+地塞米10-20mg必要时导尿，送检，计每小时尿量，采血送检伤口湿敷糜蛋白酶，肿胀部位湿敷硫酸镁或蛇伤中成药必要时吸痰，观察病情，书写护理记录肌注非那根25mg，看皮试结果，加血清静脉滴注，注射其他药询问病史，查体，综合分析，判断蛇种类必要时气管插管与复苏，冲洗伤口，扩创排毒开医嘱，使用血清，呋塞米，抗生素TAT开化验单，准备可能输血，专科
10、会诊观察病情，处理并发症，书写病历1、局部处理结扎：伤口近心端用止血带，橡皮筋或布带结扎肢体，这个方法一般患者在院前已执行，可以有效阻断静脉血和淋巴液回流，防毒素扩散，每隔15-20分钟放松一次，每次2-3分钟防肢体坏死，完成局部封闭和注射血清后解除结扎，入院后能立即给予有效治疗的，一般不结扎。眼镜蛇咬伤容易造成局部组织坏死，一般不主张结扎。清创排毒：生理盐水，双氧水，清水，井水，鲜尿，茶水，肥皂水，1:5000高锰酸钾，反复冲洗伤口，特别是双氧水，1:5000高锰酸钾有解蛇毒作用。扩创排毒：用刀片沿毒牙痕作“+”字形或“”字形切开，深达真皮，使毒血外流，或用针头在牙痕与周围针刺放出毒血，如果
11、有负压吸引管或民间拔血罐吸引毒血更好，切开排毒争议大，根据深圳中医院5000例蛇伤经验扩创排毒有利，但对尖吻蛇(棋盘蛇、五步蛇)不宜扩创，因本身容易出血，会使出血更明显。局部低温：主要是使蛇毒素和酶在低湿下减缓对组织的损害，冰块冰棒局部外敷。创口火灼法：一般蛇咬伤后数分钟处理直接破坏蛇毒，时间久，毒素扩散意义不大。局部封闭：1、抗蛇毒血清封闭：2%利多卡因5-10毫升+地塞米松5-10毫克(或甲强龙40毫克)，蛇毒血清1/2支在伤口周围和近心端上一关节处环形封闭，利多卡因止痛，激素能抗毒，抗炎，抗过敏，血清能中和蛇毒，应做皮试。2、胰蛋白酶封闭：2%利多卡因5-10毫升加地米5毫克，胰蛋白酶4
12、000单位，在伤口周围和上一关节处环形封闭。3、糜蛋白酶封闭：2%利多卡因5-10毫升加地米5毫克，糜蛋白酶4000单位，做局部封闭。4、依地酸钙钠：2%利多卡因5-10毫升加依地酸钙钠0.4克局部封闭。局部外敷：伤口可用糜蛋白酶加生理盐水或1:5000高锰酸钾湿敷，伤口周围肿胀部位可用20%硫酸镁湿敷，南通(季德胜)蛇药用生理盐水溶化敷于伤口周围与肿胀上方1.5cm处。民间草药外敷：落地珍珠，徐长卿，七叶一枝花(民间有身藏七叶一枝花，不怕深山斗大蛇之说)，在治疗蛇伤与无名肿毒方面效果良好，八角莲(俗称一把伞，八角金盘)，民间有：身藏八角莲，可以共蛇眠之说，“老蛇药” 之称丁萝卜，有治疗蛇伤应
13、用广有“斩蛇剑”之称，万年青(又称铁扁担)，鹅掌金星，滴水珠，半丰，佛甲草(即龙涎草)，带状疱疹(民间称龙涎疮)此草药有特效，魔芋(蛇玉米，打蛇棒)，虎杖多生长于村前屋后易得到，民间多作猪饲料治蛇伤内服外用都可有“蛇总管”称号，望江南、仙茅、蒲公英、半边莲、地胡椒(鹅不食草)等中草药治蛇伤均有良效。2、全身治疗中医与蛇药汤头：青龙三黄汤：因以青木香，龙胆草为主药，重用“三黄”：黄莲、黄芩、黄柏，故名有奇效。方药：青木香10-25g，龙胆草15-30g，黄莲15-30g，黄芩15-30g，黄柏15-30g，生大黄10-40g，半边莲15-30g，僵蚕9-12g，白芷15-30g，麦冬15-30g
14、，苦瓜莲10-25g，仙茅10-20g，徐长卿10-20g，虎杖20-40g，一见喜10-30g。蛇药万金汤：鲜万年青根15g，瓜子金30g(干的减半)，加酒少许为引子，内服，1天1-2剂。蛇药：南通(季德胜)蛇药口服，上海蛇药1号1支肌注，4小时一次，上海蛇药2号1支(2毫升)肌注，广州(何晓声)蛇药5克口服一天三次，祁门蛇药(有口服，肌注剂型)。抗蛇毒血清(西医治疗蛇伤唯一特效办法)研究现状与我院现有血清情况目前国内批准生产的抗蛇毒血清有4种，均为单价血清，分别是抗眼镜蛇毒血清(1000国际单位/支)，抗银环蛇毒血清10000u/支，抗蝮蛇毒血清6000u/支，抗五步蛇毒血清2000 u/
15、支，我院目前有后三者。最近成都军区昆明军事研究所研制出精制冻干多价抗蛇毒血清，分别有血液循环毒类多联抗毒血清，金环蛇类多联抗蛇毒血清，眼镜蛇类多联抗毒血清，还有2种单价抗蛇毒血清(抗蝰蛇毒血清和抗竹叶青蛇毒血清)上述血清目前均是：“军特药准字号”产品，不容易得到。使用血清注意事项：应用时机，抗蛇毒血清只能中和未与靶器官结合的游离蛇毒，故疗效取决于伤后投药时间，越早越好，力争在伤后2h后使用，一般伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药，而伤后24h以上有明显中毒表现，血清仍有必要，应该做到时间就是生命，“含饭而走，披衣而行”，争分夺秒。剂量：使用量与蛇大小，排毒多少有关，临床上应根据症状，结合被毒蛇咬伤时间判断中毒程度决定，常规剂量为一支，就诊早未出现全身症状，一般用1-2支加入5%葡萄糖静滴，如果伤后仅数小时，进展迅速，应加大抗蛇毒血清2-4倍，如果蛇毒已广泛作用于机体，发生了不可逆器质性病变，此时使用常规量为妥。眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、银环蛇咬伤并出现明显神经毒表现者，可先用抗眼镜蛇毒血清，抗银环蛇每一支加40mlGS静推
