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1、第十一章颅脑疾病患者的护理,郝翠花,第一节 颅压增高,颅内压增高是指当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过机体可代偿的限度，导致颅压持续在200mmH2O以上，并出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大症状。 成人为70-200mmH2O 儿童为 50-100mmH2O儿童为 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O),（一）病 因颅腔内容物体积增大颅腔占位性病变颅腔容积变小（二）分 类：弥漫性和局限性；急性、亚急性和慢性,一、病因和发病机制,（三）发病机制,头痛： 最常见，多位于前额和两颞 ，呈胀痛或撕裂样疼痛，随颅压增高进行性加剧呕吐：喷射状、小儿首发视神经盘水肿：客观指征 视力甚至失明
2、,三主症,二、临床表现,正常视神经乳头,水肿视神经乳头,4 意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷、昏迷5. 生命体征的变化: 库欣综合症：血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸深慢6.脑疝 是颅脑疾病患者死亡的主要原因大脑镰下疝：颅压增高症小脑幕切迹疝：颅压增高症、瞳孔（小大）枕骨大孔疝：病情变化快，早起可因突发呼吸骤停而死亡7、其他症状和体征：头晕、头皮静脉怒张等,三、 辅助检查,1、CT、MRI2、脑血管造影3、X线4 腰椎穿刺 ：颅压增高明显者禁用,脱水治疗：脱水剂和利尿剂激素治疗：地塞米松等过度换气或给氧巴比妥治疗冬眠低温治疗抗生素治疗对症处理,四、治疗要点,手术治疗,治疗,F: 手术：脑室外引流； 脑
3、室腹腔分流 -脑积水,减少脑脊 液量,七、 护 理,1 疼痛 与颅内压增高有关2 组织灌注量改变 与颅内压增高有关3 体液不足有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧 烈呕吐及应用脱水剂有关4 有受伤的危险 与视力障碍、复视以及意识障碍有关5 潜在的并发症 脑疝,1. 护理诊断,2.护理措施,护理,（一）一般护理（1）体位： 平卧位或抬高床头1520（2）给氧：（3）饮食与补液：（4）生活护理：,2.病情观察（1）意识状态：传统意识障碍分级法:分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低3
4、分。,病情观察,（2）瞳孔：（3）生命体征改变：（4）神经系体征：（5）其他：3.防止颅内压骤升的护理（1）休息：（2）保持呼吸道通畅：（3）避免剧烈咳嗽或便秘：（4）及时控制癫痫发作：,3. 对症处理（1）高热：物理降温，必要时冬眠疗法。（2）躁动：（3）头痛：适当应用止痛剂，禁用吗啡和哌替啶（4）呕吐：及时清理呼吸道，呕吐时将头转向一侧以免误吸 （5）尿潴留：（6）外伤性癫痫：,5脱水治疗的护理 甘露醇6.激素治疗的护理 7.冬眠低温疗法的护理（1）安置于单人房间，光线宜暗，室温1820。,（2）给冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施。降低温度以每小时下降1为宜，达到肛温3234即可。冬
5、眠低温治疗结束后，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。 （3）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象（4）液体输入量每日不宜超过1500ml，鼻饲饮食温度应与当时体温相同。（5）预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。,8脑脊液外引流的护理（1）严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，每日更换引流袋。（2）引流高度一般为1015cm，每日引流量500ml，护士应观察并记录脑脊液的性状和数量，发现异常及时报告医师处理。（3）引流时间不宜过长，一般不超过7天。（4）拔管前应夹管或抬高引流袋，观察病人是否有颅内压增高症状 。,9脑疝的急救和护理（1）遵医嘱快速静脉注射20%甘
6、露醇250ml，留置导尿管观察尿量。（2）保持呼吸道通畅并给氧，呼吸功能障碍者，应气管插管行人工辅助通气。（3）做好紧急手术的准备。（4）密切观察病人的呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化。10心理护理,（七）健康教育1心理指导 向病人及家属讲明疾病的性质、严重程度、治疗措施及疾病预后等，消除对脑功能恢复的忧虑，增强病人及家属治疗疾病的勇气和信心。2康复训练 术后遗留语言、运动或智力障碍者，经积极康复训练仍有恢复的可能。应根据病人的情况制定康复计划，尽早地进行语言、运动等康复训练，以改善生活自理能力和社会适应能力。,案例启迪,第二节 颅脑损伤,多见于交通和工矿事故、自然灾害、爆炸、跌倒、坠落及锐气和钝
7、器对头颅的伤害。约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损伤。 头皮血肿 头皮损伤（最常见） 头皮裂伤（常见） 头皮撕脱 （严重） 颅损伤 颅骨骨折 脑震荡：最常见轻度原发性脑损伤 脑损伤 脑挫裂伤 颅内血肿,头皮分为皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和颅骨外骨膜5层，其中皮肤、皮下组织和帽状腱膜层紧密结合在一起，临床上可同时发生损伤，因此常被看作是一层。头皮损伤是最常见的颅脑损伤，包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。,一、头皮损伤,（一）病因和病理1头皮血肿 （1）皮下血肿：血肿位于头皮和帽状腱膜之间，范围局限，体积较小（2）帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜和骨膜之间，易向各个方向扩散，严重
8、时可扩散至整个头部（3）骨膜下血肿：位于骨膜和颅骨外板之间，血肿局限在某一颅骨范围内,2头皮裂伤 多为锐器切割、刺伤或钝器打击引起。3头皮撕脱伤 多见于女性，因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，可因急性失血、剧烈疼痛引起休克。,头皮裂伤（钝器伤）,头皮裂伤（锐器伤）,治疗要点,护理问题,急性疼痛 与头皮损伤有关。恐惧 与外伤刺激及缺乏头部疾病知识有关。潜在并发症 感染、休克等。,护理措施,1病情观察 密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化（看有无合并颅脑损伤，及全身和局部感染等并发症的发生。）2伤口护理 观察创面敷料有无脱落、有无渗血注意保持敷料清洁和干燥3
9、. 对症护理4预防感染 严格无菌操作常规应用抗生素5心理护理,二、颅骨骨折,颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变 ，常合并脑损伤。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和穿透性骨折 按骨折是否与外界相通分为开放性折和闭合性骨折,临床表现,颅盖骨折：压痛、肿胀，可伴有头皮血肿，裂伤等，若压迫脑组织，可出现偏瘫，失语等症状。颅底骨折：可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝。常见表现是迟发型淤血、脑脊液外露、脑神经损伤。,三种颅底骨折的临床特征,（三）治疗要点1.颅盖骨折 （1）单纯线形骨折：对症治疗，无需特殊处理，卧床休息。（2）凹陷性骨折：根据情况适时选择手
10、术（D5或H1）2.颅底骨折 本身无需特殊治疗，预防颅内感染。脑脊液漏多在12周自行愈合，超过1个月仍有漏液者，可考虑行手术治疗,凹陷骨折清除术,手术清除嵌入脑内的碎骨片,护理问题,急性疼痛 与损伤和颅内压增高有关焦虑 与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关潜在并发症 颅内压高、颅内低压综合征、感染、颅内出 血等,护理措施,一般护理1，观察病情 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、颅内压压增高和肢体活动等情况，观察有无颅内继发性损伤，及时发现和处理并发症。2、体位 有脑脊液漏者取患侧半坐卧位。3、对症护理4、预防感染 合理使用抗生素和TAT5、心理护理 讲解疾病相关知识，指导患者正确面对疾病，积极配
11、合治疗。,脑脊液漏者的护理,（1）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，2-3次/日清洁（2）体位 取患侧头高位休息，促进漏口封闭（3）严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿（4）避免颅内压增高 如咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，及时治疗便秘，防止用力排便（5）观察和记录脑脊液流出量及颜色,健康指导,指导患者摆好体位，预防颅内感染嘱颅骨缺损患者半年后做颅骨形成术,脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。根据伤后脑组织是否与外界相通，分为开放性和闭合性脑损伤；根据病理改变的先后，分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤是指暴力作用于头部后立即出现的脑损伤，包括脑震荡和脑挫裂伤；继发性
12、脑损伤是指受伤一段时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿和颅内血肿等。,三、脑损伤,脑震荡,是指头部受伤后出现的短暂性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。,临床表现,短暂意识障碍昏迷一般不超过30分钟逆行性遗忘 ：清醒后不能回忆受伤时及伤前一段时间的情况植物神经功能紊乱:心悸、气短、面色苍白、多汗、躁动、注意力不集中、记忆力下降等 常有头痛、头晕、恶心、呕吐、畏光、乏力等NS检查无阳性体征，CT、CSF等检查无异常。,治疗要点,一般不需要特殊处理，卧床休息12周可适当给予镇静、止痛、营养支持等处理,2w内可完全恢复严密观察病情变化,护理问题,焦虑 与颅脑损伤及担心治
13、疗疾病有关头疼 与脑震荡有关,护理措施,密切观察病情 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统症状，防止患者颅脑并发症的发生对症护理心理护理 向患者讲解疾病的相关知识，使患者树立治疗疾病的信心，积极接受治疗。,脑挫裂伤,是指脑遭受外力打击造成的原发性脑器质性损伤。其最常见的继发性改变为脑水肿和脑血肿形成。为脑挫伤和脑裂伤的统称，两者常并存,临床表现,1意识障碍多持续超过半小时，重者可长期昏迷2生命体征改变库欣（Cushing）反应3头痛、恶心呕吐4局灶症状和体征 如失语，偏瘫等5颅内压增高与脑疝（为继发性脑水肿或脑血肿引起）,辅助检查,脑脊液检查 脑挫裂伤时，脑脊液常有红细胞CT 为首选，科显示脑挫
14、裂伤的位置，范围等MRI 有助于明确诊断,2.脑挫裂伤,非手术治疗：保持呼吸道通畅；加强营养支持；应用抗生素预防感染；防治脑水肿；应用营养神经药物和高压氧舱治疗镇静、止痛、抗癫痫等对症治疗（2）手术治疗：,护理问题,意识障碍 与头部损伤有关清理呼吸道无效 与意识障碍有关有受伤的危险 与昏迷躁动有关潜在并发症 颅内压高、脑疝、癫痫、压床等,护理措施,一、病情观察 15-30分/次，病情稳定后可适当延长1意识状态 观察其出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性和继发性损伤的重要依据。2 生命体征 下丘脑受损-高热、深昏迷 伤及脑干-体温不升、中枢性高热 有感染-体温逐渐升高且持续不退3 瞳孔4 肢体运动和椎体束5 其他：观察有无脑脊液漏，有无呕吐物及呕吐物性质，有无剧烈头痛等颅内压增高或脑疝症状,护理措施,二、保持呼吸道通畅尽快清除口咽部血块、呕吐物及分泌物，患侧卧位，昏迷者至气管插管，必要时气管切开或人工辅助呼吸。三、维持水、电解质和酸碱平衡 每日入量控制在15002000mm内，输液速度不要过快，注意维持水、电解质和酸碱平衡。四、加强营养支持及时补充能量和蛋白质早期可用胃肠外营养，待肠蠕动恢复后，即可进行肠内营养。,
