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1、 四川省农村居民最低生活保障调 查 审 批 表申 请 人 姓 名： （户主）低 保 证 号 码： 四川省民政厅监制低保申请家庭基本信息户主姓名 家庭成员 人 邮政编码 身份证号码导致家庭贫困的具体原因生存条件恶劣 年老体弱临时灾难 教育费支出高 医疗费支出高 因残 其他希望得到哪些支持低保救助 劳务输出 技能培训 教育救助 医疗救助 其他救助 照片户籍所在地 派出所 联系电话现居住地址上年度家庭年收入估算 元 承包地自留地开荒地土地 亩 林地 亩山地 亩 草地 亩果林 亩 鱼塘 亩退耕还林 亩退耕还草 亩政策性收入（不计入家庭收入）精简退职人员生活费 元优抚抚恤费、补助金 元计划生育家庭奖励扶
2、助金 元住房性质自有租赁其他住房结构钢筋混凝土 砖混 砖（石）木竹草土坯结构其他家庭负债 银行（信用社）贷款 元私人借贷（含赊账） 元 现住房居住面积 平方米上年度家庭重大开支建房 元医疗 元教育 元其他 元。主要能源柴草 煤 电沼气 太阳能 天然气开 户 行： 银行帐号：低保申请家庭成员基本信息（户主）姓名 性别 身份证号码民族 出生日期年 月 户口性质 非农业 农 业 是否党员 是否受过劳务培训与户主的关系 文化程度 婚姻状况 征地农民水库移民在校学生失学儿童两劳释放人员本人 配偶 子女 父母 儿媳 女婿 祖父母 孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶
3、离异其他 特定人员类别退伍军人优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级 三级 四级患何种重病： 劳动能力 有劳动能力 无劳动能力 部分丧失劳动能力 其他 患何种慢性病：农村社会养老保险：否 是 号码： 参加保险情况 农村合作医疗保险：否 是 号码： 备注：低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名 性别 身份证号码民族 出生日期年 月 户口性质 非农业 农 业 是否党员 是否受过劳务培训与户主的关系 文化程度 婚姻状况 征地农民水库移民在校学生失学儿童两牢释放人员本人 配偶 子女 父母 儿媳 女婿 祖
4、父母 孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 特定人员类别退伍军人优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级 三级 四级患何种重病： 劳动能力 有劳动能力 无劳动能力 部分丧失劳动能力 其他 患何种慢性病：农村社会养老保险：否 是 号码： 参加保险情况 农村合作医疗保险：否 是 号码： 备注：姓名 性别 身份证号码民族 出生日期年 月 户口性质 非农业 农 业 是否党员 是否受过劳务培训与户主的关系 文化程度 婚姻状况 征地农民水库移民在校学生失学儿童两劳释放
5、人员本人 配偶 子女 父母 儿媳 女婿 祖父母 孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 特定人员类别退伍军人优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级 三级 四级患何种重病： 劳动能力 有劳动能力 无劳动能力 部分丧失劳动能力 其他 患何种慢性病：农村社会养老保险：否 是 号码： 参加保险情况 农村合作医疗保险：否 是 号码： 备注：姓名 性别 身份证号码民族 出生日期年 月 户口性质 非农业 农 业 是否党员 是否受过劳务培训与户主的关系 文化程度 婚姻状况
6、 征地农民水库移民在校学生失学儿童两劳释放人员本人 配偶 子女 父母 儿媳 女婿 祖父母 孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 特定人员类别退伍军人优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级 三级 四级患何种重病： 劳动能力 有劳动能力 无劳动能力 部分丧失劳动能力 其他 患何种慢性病：农村社会养老保险：否 是 号码： 参加保险情况 农村合作医疗保险：否 是 号码： 备注：低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名 性别 身份证号码民族 出生日期年 月 户
7、口性质 非农业 农 业 是否党员 是否受过劳务培训与户主的关系 文化程度 婚姻状况 征地农民水库移民在校学生失学儿童两劳释放人员本人 配偶 子女 父母 儿媳 女婿 祖父母 孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 特定人员类别退伍军人优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级 三级 四级患何种重病： 劳动能力 有劳动能力 无劳动能力 部分丧失劳动能力 其他 患何种慢性病：农村社会养老保险：否 是 号码： 参加保险情况 农村合作医疗保险：否 是 号码： 备注：姓名
8、 性别 身份证号码民族 出生日期年 月 户口性质 非农业 农 业 是否党员 是否受过劳务培训与户主的关系 文化程度 婚姻状况 征地农民水库移民在校学生失学儿童两劳释放人员本人 配偶 子女 父母 儿媳 女婿 祖父母 孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 特定人员类别退伍军人优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级 三级 四级患何种重病： 劳动能力 有劳动能力 无劳动能力 部分丧失劳动能力 其他 患何种慢性病：农村社会养老保险：否 是 号码： 参加保险情况 农
9、村合作医疗保险：否 是 号码： 备注：姓名 性别 身份证号码民族 出生日期年 月 户口性质 非农业 农 业 是否党员 是否受过劳务培训与户主的关系 文化程度 婚姻状况 征地农民水库移民在校学生失学儿童两劳释放人员本人 配偶 子女 父母 儿媳 女婿 祖父母 孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 特定人员类别退伍军人优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级 三级 四级患何种重病： 劳动能力 有劳动能力 无劳动能力 部分丧失劳动能力 其他 患何种慢性病：农村社会
10、养老保险：否 是 号码： 参加保险情况 农村合作医疗保险：否 是 号码： 备注：低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名 性别 身份证号码民族 出生日期年 月 户口性质 非农业 农 业 是否党员 是否受过劳务培训与户主的关系 文化程度 婚姻状况 征地农民水库移民在校学生失学儿童两劳释放人员本人 配偶 子女 父母 儿媳 女婿 祖父母 孙子女 兄弟姐妹 其他文盲 学龄前小学 初中高中 大专及以上未婚 已婚丧偶 离异其他 特定人员类别退伍军人优抚对象健康状况 健康 一般 残疾 重病 慢性病 艾滋病残疾类别及等级视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 肢体残疾 精神残疾一级 二级 三级 四级患何种重病：
11、 劳动能力 有劳动能力 无劳动能力 部分丧失劳动能力 其他 患何种慢性病：农村社会养老保险：否 是 号码： 参加保险情况 农村合作医疗保险：否 是 号码： 备注：农村居民最低生活保障申请承诺书由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请农村居民最低生活保障，并做如下承诺：一、我在申请及被调查中所有表述的内容完全真实。如不属实，愿意按照相关规定接受处罚。二、我和我的家庭成员愿意按照有关文件的规定，履行以下义务：1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作的人员入户调查、并如实反映情况。2、在领取农村居民最低生活保障金期间，按规定定期到所在村（居）委会签到，并积极参加所在村（居）委会、乡镇（街道）的义务帮工活动。3、当我的家庭成员发生变化以及家庭收入出现变化的时候，我保证在 1 个月内及时到所在村（居）委会如实反映。承诺人签字（户主）： 按印：年 月 日农村居民最低生活保障审批表村（居）民代表会议或村民小组会议评议情况：经调查和评议，同意该户纳入农村最低生活保障，享受 类 档救助。月家庭补助农村低保金 元。村（居）委会代表签字：村（居）民委员会评审情况：经村民代表会议评议，村委会研究同意：该户纳入农村最低生活保障，享受 类 档救助。月家庭补助农村低保金 元。村委会评审村委会成员签字：年 月 日（单位盖章）乡镇公示情况： 民政局公示情况：乡镇（街道
