患者随访表.pdf

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2、总会易瑞沙中华慈善总会易瑞沙 项目办公室项目办公室审核意见审核意见 填表说明:填表说明: 1 1、此表由医生填写,不得空缺。、此表由医生填写,不得空缺。 2 2、“中华慈善总会易瑞沙项目、“中华慈善总会易瑞沙项目办公室办公室审核意见”一栏,无需填写。审核意见”一栏,无需填写。 3 3、患者将随访表原件和、患者将随访表原件和 CTCT 或核磁共振检查报告单邮寄到易瑞沙项目办公室,即或核磁共振检查报告单邮寄到易瑞沙项目办公室,即 北京市北京市 100062100062 信箱信箱 121121 分箱。分箱。 4 4、若复查通过,我办将不再另行通知,请患者继续领取赠药。若复查未通过,、若复查通过,我办将不再另行通知,请患者继续领取赠药。若复查未通过, 我办将及时与患者取得联系。我办将及时与患者取得联系。 5 5、此表格请使用、此表格请使用 A4A4 纸张下载打印或复印。纸张下载打印或复印。

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