《【5A版】营养支持(最新)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【5A版】营养支持(最新)（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ICU-2 贾楠楠,重症病人的 营养支持与管理,重症病人与营养,住院病人中至少有30-50合并有不同程度的营养不良，而ICU病人中营养不良的发生率几乎高达100%。且住院时间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。 营养不良已成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一,营养不良的原因,1 重症病人的代谢特点 代谢紊乱 分解代谢大于合成代谢，自身相噬 2 摄入减少或不能、消化和吸收能力无或下降,供需差距 3 医护人员原因,应激 反应,合成激素,(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素),(胰岛素,生长激素),血糖增高150%200%，糖原分解和糖异生增加，胰岛素分泌相对不足 脂肪分解为正常时
2、的200%，主要为了提供热量 蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%30%，出现负氮平衡,分解激素,严重创伤 大手术 严重感染,重症病人代谢特点,分解代谢合成代谢,营养不良的危害,免疫功能下降,器官功能障碍 瘦肉体(LBM)丧失，肌力下降， 呼吸无力:肺部感染，脱机困难 伤口愈合能力下降 吻合口瘘，切口裂开，切口疝等 住院时间延长 压疮,正确实施营养支持,肠内营养(EN) 首选生理性途径 肠外营养(PN) 人为的治疗途径 混合营养（ PPN+PEN ）“全营养”,2019/2/3山东省千佛山医院,7,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜
3、屏障保护作用,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或 血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,2019/2/3山东省千佛山医院,8,肠粘膜屏障的保护 70%来自于,食物直接吸收,30%来源于血供,If the gut function , use it,肠内营养的优势,符合生理过程（营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养分） 促进肠蠕动 自控营养的吸收 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，减少肠道细菌易位 无严重的并发症 费用相对较低If the gut works ,use it If the gut works ,use it,营养治疗新理
4、念,营养治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗, “亡羊补牢”效率低.,亡羊补牢,营养不良,营养治疗新理念,只要有“营养风险”,即有因营养问题导致并发症的风险,即开始营养治疗，是“抢先”治疗。,制定方法 NRS2000,评估风险,实施营养治疗,评估结果,2006年重症病人营养支持指南,重症病人应尽早开始营养支持(B级） 复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电解质平衡为第一需要。不是行营养支持的安全时机。,2006年重症病人营养支持指南,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下。很难有效实施营养支持。 重症病人的营养支持应充分
5、考虑到受损器官的耐受能力(E)。,主要内容,营养状况评估 营养支持的时机 营养需要量 营养支持实施 肠外营养实施及管理 肠内营养实施及管理,“允许性低热量” 早期20-25kcal/(kg.d) 病情稳定3035kcal/(kgd) 避免过渡喂养 overfeeding underfeeding 代谢支持,早期营养支持的原则,PN的实施及管理,肠外营养(PN),应包括人体代谢必需的七类营养物质,糖,蛋白质,脂肪,维生素,电解质,微量元素,水,肠外营养液的成分,主要营养物质 (营养底物),次要营养物质,1.主要供能物质,非蛋白质热卡(4Kcal/g) 2.糖的代谢 有氧氧化,38个ATP ,CO
6、2,H2O 无氧酵解: 2个ATP,乳酸中毒 3.临床应用:葡萄糖(RI载体),果糖,转化糖 4.每日需要量: 成人100g/d、250g/d 5.呼吸商RQ :1.0， COPD低糖处方,糖,是重要营养物质和能量来源(非蛋白热卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。脂肪RQ （0.7）糖类RQ，肺功能障碍 ARDS,COPD更适宜 空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-3天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢,脂 肪,依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类,长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作用并易造成肝脏的脂肪浸润（14C - 24C）必需脂肪酸,中链三酸甘油脂（MCT）分解快
7、，进入线粒体时不需要肉毒碱转运（6C - 12C），无必需脂肪酸,短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。,脂 肪 乳,TPN成分及选择,蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用(4Kcal/g) 蛋白的含氮量为16%。即1克氮6.25克蛋白,蛋白质,白蛋白,氨基酸,临床应用的氮源,白蛋白的作用（20% 50ml/支，10g）,增加血容量、增加胶体渗透压 10倍扩容,不能直接参与组织合成,不是营养品,半衰期18d,白蛋白,电解质与微量元素 电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷 微量元素:含量极少并且机体不能合成 安
8、达美 铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,电解质与微量元素,维生素,水溶性维生素 水乐维他,维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等,脂溶性维生素,维生素A、D、E、K等,分类,维生素,糖和脂肪 双能源系统（非蛋白热卡）,糖脂比例=3:2或1:1,非蛋白热卡:氮=100250:1,最佳的节氮效应,6.25g蛋白质相当于1g氮,TPN配制顺序,1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内,2.将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内,3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内,4.将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内,6.脂肪乳剂最后混入3L营养袋内,充分混匀,5.钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙盐沉淀
9、,TPN配制注意事项,严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，避免PH下降 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳， 液体总量1500ml，葡萄糖浓度在0-23%间，一价阳离子浓度150mmol/L，镁离子浓度 3.4 mmol/L，钙离子浓度1.7mmol/L。 现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。暂不使用时置于4冰箱保存。,卡文主要类型,1920ml 1440ml 总能量 1400Kcal 1000Kcal 非蛋白热卡 1200Kcal 900Kcal 重量渗透压 830mosm/kg.H2O 容积渗透压 830mosm/L,卡文配制,撕封条将三种液体充分混匀 先加入电解
10、质(钾钠钙),安达美,高糖,混匀 再加入水溶性和脂溶性维生素混匀 最后加入磷制剂,切记钙磷沉淀,混匀 分别应用注射器, 30ml或50ml 2个,10ml3个,1ml一个,单瓶输注还是全合一？,PN输注的方式,单瓶输注-不正确PN,单独输注氨基酸,供给能量不足时，机体将外源性氨基酸经糖异生途径转化成糖或酮体供热，而无法有效的合成蛋白质,机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担。,单独输注氨基酸高渗透压,引起血管损伤、恶心等不良反应。,脂肪过快进入血管,单瓶输注脂肪乳,短时间内大量脂肪氧化：脂肪超载综合症：患者发热。,脂肪乳剂输注过快：肝脏脂肪蓄积。一般要求，20%英脱利匹特25
11、0ml输注时间10-24h。,脂肪颗粒聚集,肺栓塞,急性肺损伤,影响患者的呼吸功能。,AA和脂肪乳：节氮 AA和高糖:节氮 ，渗透压高损伤血管 脂肪乳和糖 脂肪乳最好单独输注，或和AA一起，AA不加电解质,多瓶串连,TPN输注途径,经中央静脉输注 1824h匀速持续滴注 经PICC 不提倡经外周静脉输注，渗透压600/L 外周应短期使用，TPN( 7d ) 且易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用,TPN并发症,损伤性并发症:气血胸,血肿,空气栓塞血管神经损伤，血栓形成 代谢性并发症：高血糖、低血糖；电解质紊乱；脂肪肝；淤胆 感染并发症：导管感染、菌群易位,EN的实施及管理,肠内营养(EN),肠
12、内营养应用的中心法则,如果能肠内就不肠外,如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道,如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能,如果肠道功能正常就应用肠道,肠内营养 首选,If the gut function effectively, use it ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 只要肠道有功能，就要用它 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,肠道是应激反应的中心,营养不良 内毒素/细菌易位 SIRS SEPSIS MODS,消化
13、吸收功能受限 内分泌功能不良 屏障功能削弱,是MODS的始动器官，MotorDr.Wilmore 只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩,2019/2/3山东省千佛山医院,41,肠粘膜的营养 70%来自于,直接吸收,30%来源于血供 营养的非营养意义,重症分会,危重病人营养支持指南,推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级) 早期EN的概念：“进入ICU 2448h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。,EN的时机,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病2448h后，如果没
14、有禁忌证应尽快给予EN,严重应激状态下，手术,EN的时机,胃动力异常1-2d,小肠动力异常4-8h,结肠动力异常3-5d,全营养概念,肠外营养和肠内营养互相补充,PEN+PPN,肠内营养管理,妥善固定鼻肠管，班班检查鼻肠管位置 一定要营养泵持续输注，50ml/h 取头高30-45度卧位，以减少误吸返流发生 空肠是以慢蠕动方式吸收营养液 因内压不均,滴速难以控制，应用胃肠营养泵控制滴速 避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,,输注泵显著降低肠内营养并发症,Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravi
15、ty-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,三组病人鼻饲后食物返流发生率比较,黄忠琴等. 机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物返流率的比较. 护士进修杂志,腹泻的原因与防范,腹泻,护士,病人,医生,医护合作,营养液悬挂时间与污染的关系,腹泻腹胀处理,严格遵循EN液输入的原则,腹胀-胃肠动力药、肛管排
16、气，大黄灌肠，必要时行胃肠减压。,生理性腹泻-适当应用收敛药物,抗生素性腹泻立即调整或停用静脉抗生素，纠正菌群失调,更换EN制剂，严重者停用EN。,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快 (起始30-50ml/h，稳定 100-120ml/h),浓度不能过高:渗透压低于450mosmol/l,如:能全力1.0制剂；250mosmol/l,一次量不能增加过大(起始200-500ml/d，逐渐增加),温度不能过低(37或室温)？,EN四度三冲洗,床头高度：30-45,肠内营养的并发症,消化道并发症主要包括 1.腹泻和腹胀(最常见病房25，ICU63) 2.误吸或返流（最严重） 3.胃潴留、恶心呕吐及便秘等。 机械并发症主要包括 置管损伤，导管堵塞、移位、脱出,胃滁留
