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1、医学课件,此ppt下载后可自行编辑,前 言,多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病, 是引起不排卵性不孕的主要原因 在我国有着庞大的患者群 PCOS临床表现异质性，发病多因性，以高雄激素、高黄体生成激素、高胰岛素及胰岛素抵抗等为内分泌学特征。,中医病因病机,先天不足 早婚房劳 素体肥胖 恣食厚味 肝木侮土 情志不畅 七情内伤,肾虚 痰湿 肝郁化火 气滞血瘀,天癸迟至，冲任不足 阳虚痰滞胞中 壅滞胞中 冲任不通 火炼津为痰 瘀滞胞中,pcos,PCOS的病因,Franks, S. et al, Int J Obes. 2
2、008, 32:10351041,PCOS的诊断标准,疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件 另外,再符合下列2项中的一项,即可诊断为PCOS： a)高雄激素的临床表现或高雄激素血症 b) 超声表现为PCO 确定诊断 具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）和引起排卵异常的疾病（高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，甲状腺功能异常等）才能确定诊断。,标准的判断,月经稀发或闭经： 判断标准：初潮23年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或6个月）；月经稀发，即周期35
3、d及每年3个月不排卵者 月经规律并不能作为判断有排卵的证据 基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵,雄激素水平升高的临床表现： 痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位） 多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发） 雄激素水平升高的生化指标： 总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值 (月经周期的第35天检查，包括睾酮、雌二醇、催乳素、LH和FSH。同时检查游离睾酮、雌酮和胰岛素水平。如果月经周期不规则，不能确定抽血时间的时候，先做一个B超，可在B超检查没有见到优势卵泡，也就是最大卵泡直径小于10mm的时候，抽血检查),
4、标准的判断,FerrimanGallwey多毛评分,多囊卵巢（PCO）诊断标准： 一侧或双侧卵巢中直径29 mm的卵泡12个 和（或）卵巢体积10 ml,标准的判断,PCO的检查 超声检查前应停用口服避孕药至少1个月,在月经规则患者中应选择在月经周期第3天第5天检查 稀发排卵患者若有卵泡直径10mm或有黄体出现,应在下个周期进行复查 无性生活者,可选择经直肠超声检查,其他患者选择经阴道超声检查 卵巢体积计算（ml）：0.5X长（cm）X宽（cm）X厚（cm）,PCOS的治疗目的,有生育要求：促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠 无生育要求：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远
5、期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌,PCOS的治疗措施,一般治疗 高雄激素血症的治疗 胰岛素抵抗的治疗 建立规律的月经周期 促排卵治疗 手术治疗 辅助生育技术,PCOS的一般治疗,PCOS患者无论是否有生育要求 首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒 肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗 减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征,对于BMI24的PCOS患者，体重减轻大于5，会有20以上的患者恢复排卵；体重减轻大
6、于10，会有50以上的恢复排卵，流产率由75%减到25%；体重减轻大于15，有报告显示最高达到90的患者恢复正常排卵。,PCOS的一般治疗,PCOS的抗高雄治疗,高雄的治疗主要针对多毛、痤疮严重的PCOS患者 当存在高雄血症时： -无生育要求，采用抗高雄治疗 -有生育要求，先抗高雄治疗，再治疗不孕症（提高促排卵效果） 各种短效口服避孕药，复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选 通常，痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，停药后高雄的症状将恢复,PCOS的治疗：调整月经周期,PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经。 如果患者无生育要求，可采用补充激素的方式建立规律的月
7、经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。,PCOS的治疗：调整月经周期,口服避孕药 种类：各种短效口服避孕药 作用机制：避孕药中的孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生 常规用法：在自然月经或撤退出血的第15天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5 d开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药7 d后重复启用。至少36个月，可重复使用。,PCOS的治疗：调整月经周期,优点：可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生 注意事项：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监
8、测血糖、血脂变化；青春期女孩应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。,PCOS的治疗：调整月经周期,孕激素 适应症：对无明显高雄激素的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。 种类：安宫黄体酮（medroxyprogesterone ，MPA）、微粉化孕酮(micronized progesterone，其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙通） 、黄体酮等。,常规用法：在月经周期后半期MPA 6 mg/d，或琪宁200 mg/d，或地屈孕酮1020 mg/d，每月10 d，至少每两个月撤退出血1次；撤退出
9、血可以肌内注射黄体酮57 d，如长期应用仍需肌内注射10 d以上才能保护子宫内膜。 优点： （1）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生； （2）可能通过减慢黄体生成素（LH）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平； （3）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。,PCOS的治疗：调整月经周期,PCOS的促排卵治疗,仅适用于有生育要求者 为提高受孕的成功率，在促排卵之前往往先治疗高雄血症和胰岛素抵抗，使血睾酮、LH和胰岛素水平恢复至正常，增大的卵巢恢复正常卵泡数减少,PCOS的中医治疗,PCOS中医为虚实两类 虚者以脾肾虚为主，表现为月经后期量少，渐至闭经，并伴有头晕耳鸣和腰膝酸
10、软，肢倦乏力，或喉间多痰，形体肥胖，多毛为特点； 实者以肝经湿热或气滞血瘀为主，肝经湿热者以胸肋、乳房胀满或伴溢乳，毛发浓密，面部痤疮，口干喜冷饮为特点；气滞血瘀者以精神抑郁或胸肋胀满，或经行腹痛拒按，舌质黯紫，或边有瘀点为特点。 PCOS病人卵泡发育差，不能发育成熟排卵。妇检发现部分病人子宫发育差，乳房发育差，月经稀发量少，甚至闭经。由于先天肾气不足，肾气虚，肾精不足，通过滋肾补肾治疗，取得一定的疗效，补肾药可以促进卵泡发育成熟而排卵。治疗多囊卵巢综合征主要以滋肾补肾为主，佐以健脾或化痰或祛瘀或清热。,1肾虚痰湿证 症状：月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，偶有先后无定期或崩漏。婚久不孕。
11、头晕耳鸣，腰膝酸软，精神不振，或形寒肢冷，小便清长，大便不实，性欲淡漠，或形体肥胖多毛。舌质淡，苔薄白，脉细无力。 治则：补肾填精，燥湿化痰。 方药：肾气丸（金匮要略）合二陈汤 干地黄 山药 山茱萸 泽泻 茯苓 牡丹皮 肉桂 炮附子 法夏 陈皮 炙甘草 若青春期患者或伴子宫发育不良者，酌加紫河车、覆盆子、制首乌、肉苁蓉、紫石英、仙灵脾、巴戟天以增滋肾补肾之功。 若痰湿壅盛者，酌加浙贝母、皂角刺、山慈菇、穿山甲以化痰散结。,PCOS的中医治疗,2痰湿阻滞证 症状：月经量少，经行延后甚或闭经、崩漏，婚久不孕，或带下量多，头晕头痛，胸闷泛恶，四肢怠倦，或喉间多痰，大便不实，形体肥胖，多毛，苔白腻，脉
12、滑或濡。 治则：化痰除湿，理气调经。 方药：苍附导痰汤（叶天士女科诊治秘方）合佛手散（出处）。 茯苓 法半夏 陈皮 甘草 苍术 香附 胆南星 枳壳 神曲 生姜 当归 川芎 若月经量少、错后或闭经者，酌加泽兰、牛膝以养血活血通经。 若痰多，形体肥胖，多毛明显者，酌加山慈菇、穿山甲、皂角刺、石菖蒲以化痰活络。 若小腹结块形成癥瘕（卵巢增大，胞膜厚）者，酌加昆布、海藻、夏枯草、莪术软坚散结消癥。,3肝经湿热证 症状：闭经、或月经稀发、量少，或先后无定期，或崩漏，婚久不孕，形体壮实，毛发浓密，面部痤疮，经前乳房胸胁胀痛，或有溢乳，口干喜冷饮，大便秘结，苔薄黄，脉弦或弦数。 治则：泻肝清热除湿。 方药：
13、龙胆泻肝汤（医宗金鉴） 龙胆草 栀子 黄芩 柴胡 生地 车前子 泽泻 当归 木通 甘草 若大便秘结明显者，酌加大黄清热泻火通便。 若溢乳者，酌加炒麦芽回乳。 若乳房胸肋胀满者，酌加郁金、王不留行、路路通疏肝通络散结。,4气滞血瘀证 症状：月经延后，或量少不畅，经行腹痛拒按，伴有血块，块出疼减，甚者闭经不行。偶或崩漏，或月经量多，婚后不孕，精神抑郁，胸胁胀满，舌质黯紫，或边尖瘀点，脉沉或沉涩。 治则：理气活血，化瘀调经。 方药：隔下逐瘀汤（医林改错）加减。 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡 五灵脂 丹皮 白芍 香附 甘草 若经前胸胁，乳房，小腹胀痛，心烦易怒者，酌加青皮、木香、柴胡舒肝解郁，行气止痛。 若腹中癥瘕久不消散，酌加三棱，莪术，没药，路路通以活血化瘀消癥,
