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1、骨科常见疾病培训,关节外科常见疾病概述,关节外科常见疾病,膝关节骨性关节炎 股骨头坏死 冻结肩（肩周炎） 肱骨外上髁炎（网球肘） 类风湿性关节炎,发生 是否,一、膝关节骨性关节炎（OA）,定义： 各种机械性及生物性因素作用，造成膝关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨合成与降解失衡，从而导致关节软骨软化、减少，软骨下骨硬化，骨赘形成和软骨下骨囊肿,流行病学,病因与发病机制,老龄化：年龄增大增加了OA的危险性，但OA并非衰老的必然结果 软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏：软骨组织包围在蛋白多糖的基质中，代谢平衡受生长因子及酶的调节，任何介质的改变均可引起OA 免疫反应：当软骨微屑掉入滑膜后，局部淋巴细
2、胞将其识别为抗原而发生自身免疫滑膜炎，这个理论有待进一步研究 关节力学的改变：软骨减震作用减退，引起局部软骨下骨硬化及骨质增生，膝关节不稳，膝关节周围韧带松弛，均是造成OA及加重OA的因素,OA的病因缺尚未完全明了，故也称为原发性OA,临床表现,疼痛：间断性酸痛、运动时加重，后期休息时及夜间也会疼痛，疼痛位置局限于受累的关节间隙，伴有滑膜炎时可累及全膝 肿胀：合并滑膜炎时可有大量关节内积液，淡黄色清亮液 畸形：膝内翻畸形最常见，可见骨端膨大 功能障碍：上下楼梯，坐位站起等动作受明显影响,OA病史缓慢、持续、逐渐加重,检查,视：跛行步态、站立时膝内翻畸形，股四头肌萎缩，膝关节粗大变形 触：浮髌试
3、验阳性，膝关节周围压痛 动：活动时摩擦音，过伸过屈痛或不能 量：膝关节内翻角增大 X线检查:骨赘形成，关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，有时可见囊性改变,诊断,在临床上符合1、2、3、4或者1、2、3、5者，临床表现可诊断为膝关节骨关节炎 近一个月内经常反复膝关节疼痛 活动时有摩擦音 膝关节晨僵30min 中老年患者（40岁） 膝关节骨端肥大伴有骨质增生,治疗,康复理疗： 减少关节负重，减轻体重，适当的肌肉力量锻炼 药物治疗： 镇痛药物：对乙酰氨基酚、选择及非选择性NSAIDs类药物、曲马多等 辅助药物：透明质酸钠,治疗,手术治疗： 关节冲洗清理术、截骨术、关节置换（单髁置换、全系置换）,二、股骨
4、头缺血性坏死,定义： 各种原因破坏了股骨头的血液供应，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形以及功能障碍,病因,临床表现,疼痛：针刺样钝痛或酸痛，可呈持续性及间歇性，可向腹股沟区、大腿内侧放射，双侧病变时可呈交替性疼痛，疼痛逐渐加剧，活动或受轻微外伤时骤然疼痛 活动受限：跛行，髋关节屈曲不利，外展外旋活动受限，不能久站，下蹲及行走困难，扶拐行走,早期多无表现，在检查X线片时发现,X线检查：,新月征：股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面的下方出现了2-4mm宽的新月形透明带,普通X线片是诊断股骨头缺血性坏死的最主要手段,分期,期：股骨头外形完整，多
5、在负重期出现新月征 期：外形无明显改变，负重区骨密度增高，病变周围出现硬化带 期：股骨头出现阶梯状塌陷，负重区变扁，可见细微的骨折线 期：髋关节间隙变窄，股骨头扁平、肥大、增生；可出现髋关节脱位,治疗,非手术治疗： 适用于青少年患者，包括病变侧避免负重，扶拐，借助助行器行走，若双髋同时受累，应卧床或者坐轮椅，应服用镇痛药物以控制疼痛 手术治疗： 股骨头钻孔及植骨术：在早期，还没出现新月征时，行钻孔，帮助股骨头重建血运，减轻坏死区压力，利于坏死区修复 带血管蒂游离腓骨移植：针对年轻的患者，防止股骨头的进一步破坏，尽量保留股骨头,治疗,髋关节人工关节置换（半髋关节置换、全髋关节置换）：已成为临床治
6、疗的标准手术之一，晚期治疗的手段,4444,6,5,4,三、冻结肩（肩周炎）,定义： 由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛、活动及功能障碍 特征： 好发于40岁以上、女多于男，左多于右， 肩部疼痛与肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月或更长时间，疼痛逐渐消退，功能恢复，最后自愈,病因,病因至今不是很明确，认为与下列因素有关： 肩关节意外的疾病反射性的引起肩部疼痛，如冠心病、肺炎等 因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久 肩关节周围软组织病变，如肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎等,病理分期,凝结期：主要病变位于肩关节囊，造影显示关节囊紧缩，肱二头肌腱长头腱与腱鞘间有薄的粘连 冻结期：关节囊严重挛缩
7、，关节周围软组织均受累，滑膜充血，组织缺乏弹性，肩关节活动明显受限，疼痛严重，影响睡眠 解冻期：上述病理过程持续7-12个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动逐渐恢复,临床表现,疼痛：最为明显的症状，具有持久性，夜间加重，影响睡眠，对气候变化敏感（怕冷），不敢患侧卧位。疼痛一般位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区 肌肉痉挛及萎缩：持续性疼痛引起，晚期可发生废用性萎缩 活动障碍：主要表现为外展、外旋及后伸时加重，当肩外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、洗脸、叉腰动作难以完成,检查,视：三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛 触：冈上肌腱、肱二头肌腱长、短头及三角肌前后缘有明显压痛 动：肩关节活动
8、受限， 以外展，外旋及后伸受限最明显 辅助检查：X线无明显异常，肩关节造影显示关节囊收缩，关节囊下部皱褶消失等,治疗,药物治疗：口服及外用药物，常用的有肌松药及抗炎镇痛药物，外用红花油及膏药等，阿片类药物及中枢性镇痛药物奇曼丁 手法治疗：推拿、肩关节手法松解等 物理治疗：中频透热治疗仪、烤电治疗 封闭治疗：常用可的松痛点封闭，长期效果不理想 针灸及针刀治疗 手术治疗：肱二头肌长腱固定或移位术,治疗,功能锻炼 循序渐进 持之以恒,四、肱骨外上髁炎（网球肘）,定义： 由于急性、慢性损伤造成肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎引起的疼痛 特点： 与职业密切相关，也是一种自限性疾病,病因,前臂过度旋前，被
9、动牵拉伸肌（握拳、屈腕），主动收缩伸肌（伸腕）对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复的这种动作可引起该处的慢性损伤，凡需反复用力活动腕部的职业或生活动作均可导致这种损伤 上肢肌力不足 不正确的技术及器材,临床表现,疼痛： 逐渐出现的肘关节外侧痛，初期感觉酸胀不适，不愿活动 后期前臂旋转活动时加重，严重者拧毛巾及扫地等细小的动作都会受影响，休息后缓解 在靠近肱骨外上髁、桡骨头的位置有压痛 无力: 前臂旋转及握物无力，甚至持物坠落,专科查体,伸肌牵拉试验（Mills征）：伸肘、屈腕、握拳，前臂旋前，肘外侧出现疼痛为阳性,治疗,限制活动：限制腕关节活动、尤其限制用力握拳伸腕动作 药物治疗
10、：对于疼痛严重者选择镇痛药物治疗 封闭：压痛点得宝松+利多卡因混合液注射，有时需要2到3次,治疗,手法治疗：全麻，术者手握上臂，另一手抓腕部，腕关节掌屈、前臂完全旋前，肘关节屈曲，牵拉肘关节数次，感到外侧粘连的断裂声,五、类风湿性关节炎（RA）,定义： 一种慢性、全身性、自身免疫性综合征 特征： 外周非特异性炎症，关节痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏、强直及畸形，是全身结缔组织病变的局部表现，多见于中年女性,病因,病因不明，可能与下列因素有关: 自身免疫反应：单只滑膜增殖、炎性细胞聚集和软骨退变 感染：依据是病情发展的一些特征与病毒感染相符，有人认为甲型链球菌感染与本病有关 遗传倾向,基本病理
11、改变,正常滑膜,滑膜增生,关节软骨破坏,滑膜炎,通常侵犯的关节,临床表现,僵：95%的发生率，晨起明显，持续30分钟以上，RA活动性指标之一 痛：多发性、对称性、周围性，关节压痛程度常与病变严重后果程度有关 肿：关节腔积液，软组织炎症，滑膜肥厚造成肿胀 畸：病变持续发展的结果，肌肉保护性痉挛，肌腱韧带损伤，纤维/骨性强直，常见纽扣畸形、鹅颈畸形等，严重影响功能,X线表现,关节间隙完全消失，骨性强直,诊断,具备4条或以上标准可确认本病 晨起关节僵硬至少1小时（6周） 3个或3个以上关节肿（6周） 腕、掌指关节或近侧指间关节肿（6周） 对称性关节肿（6周） 皮下结节 手X线片显示有骨侵蚀或有明确的
12、骨质疏松 类风湿因子阳性,美国风湿病协会,治疗原则,控制炎症 消除水肿 减轻疼痛 延缓病情 保持功能 防止畸形,治疗,药物治疗 NSAIDs类药物：针对炎症、疼痛、肿胀发挥作用，不能改变病程，和预防关节破坏 缓解病情的抗风湿药：环磷酰胺、环孢素A 抗生素：青霉素等，应用于急性期 糖皮质激素：抗炎及免疫抑制作用，能快速消除炎症反应 手术治疗： 早期作滑膜切除术，晚期性关节置换术或肌腱修复转移术等,脊柱外科常见疾病概述,脊柱外科常见疾病,颈椎病 腰椎间盘突出症 劳损性腰痛,一、颈椎病,定义：颈椎间盘退行性变，导致椎体间松动，椎体缘骨赘生成，甚至椎间盘脱出压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起各种症状。,病
13、因与发病机制,颈椎间盘退行性变：颈椎间盘的病变使椎间隙狭窄，韧带松弛、脊柱活动的稳定性下降，导致颈椎不稳定。 外伤及运动损伤：急性损伤可以使已退 变颈椎间盘损害加重而引发，慢性损伤对 已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现 症状。 颈椎先天性椎管狭窄：指在胚胎或发育 过程中椎弓根过短，导致椎管矢状径小于 正常，出线压迫症状。,类型及临床表现,神经根型颈椎病 特点：发生率最高（50%60%），椎间盘侧后方突出、刺激或压迫神经根所致。 临床表现：开始为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射，皮肤可有麻木、过敏等感觉，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活，牵拉患侧上肢可发生剧烈的闪电样锐痛。 专科检查：患侧
14、颈部肌肉挛缩，头喜偏向患侧，且肩部上耸，患肢上举、外展及后伸受限，上肢牵拉试验及压头试验（+） 影像学检查：X线显示生理前凸消失，椎间隙变窄，CT及MRI可见椎间盘突出，椎管及神经管狭窄，脊髓受压等表现。,检查,类型及临床表现,脊髓型型颈椎病 特点：约占发生率的10%15%），椎间盘髓核、椎体后缘骨赘等压迫脊髓导致。 临床表现：受压早期，颈痛不明显，以四肢乏力，行走、持物不稳为症状，病情加重可出现自下而上的运动神经原性瘫痪。 影像学检查：与神经根型相似，造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况，脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。,类型及临床表现,交感神经型颈椎病 特点：发病
15、机制尚不清楚，由于颈椎各种结构病变的刺激，通过脊髓反射或脑-脊髓反射发生一系列的交感神经症状。 临床表现： 交感神经兴奋症状，头痛或偏头痛，头晕，尤其在转动头部时加重，有时伴有恶心，呕吐，视物模糊，视力下降，眼部胀痛，心跳加速，血压升高，耳鸣，听力下降等。交感神经抑制症状，头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降等 。 影像学检查：与神经根型类似。,类型及临床表现,椎动脉型颈椎病 病因：颈椎横突孔狭窄，上关节突增生等直接压迫椎动脉；颈椎间盘不稳，颈部活动时过度牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，引起椎动脉痉挛等。 临床表现：眩晕，本型的主要症状。头痛，多发性胀痛。 视觉障碍，突发性弱视或失明，短期内
16、自动恢复。猝倒，多在头部突然旋转或屈伸时发生。 影像学检查：与神经根型类似。,诊断及鉴别诊断,中老年患者 病史、体检及临床表现 影像学检查 神经系统检查,颈神经根肿瘤 颈椎脱位，肿瘤 引起眩晕的其他疾病 冠状动脉供血不足,治疗非手术治疗,1、牵引,2、颈托,治疗非手术治疗,3、推拿按摩：排除脊髓型，早期可减轻肌痉挛，改善局部血液循环，应注意手法轻柔，专业人士操作。 4、理疗：加速炎症消退和松弛肌肉的作用。 5、自我保健疗法：改变常用工作姿势、颈部轻柔活动，改善血液循环；睡眠时，用平板床，枕头高度适中。 6、药物治疗： 非甾体抗炎药：建议急性期及严重时间歇使用 局部封闭：类固醇制剂，7-10天/次，34次一疗程，应由麻醉科医生执行。,治疗手术治疗,解除压迫,二、腰椎间盘突出,定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一，其中以腰45、腰5骶1间隙发病率最高，约占90%以上。,病因,椎间盘退行性变：基本因素，纤维环与髓核含水量降低，椎间盘变薄，髓核失去弹性，纤维环后外侧
