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1、临床医学论文-急性肺水肿的急诊特点及救治作者：杨海明 姬涛 马海丽【关键词】 急诊【摘要】 目的 探讨急性肺水肿（acute pulmonary edema，APE）的急诊特点及救治措施。方法 本文回顾性分析 72 例急诊 APE 病人的临床资料，以及对应用气管插管、人工机械通气，小剂量吗啡静脉注射，硝普钠治疗伴有低血压或休克的病例进行疗效分析。结果 （1）72 例病人中 51 例（71%）抢救成功，21 例（29%）死亡;（2）38 例行气管插管人工机械通气，25 例（66%）抢救成功;（3）51 例应用小剂量吗啡静脉注射，39 例（77%）好转，无一例出现呼吸抑制;（4）8 例伴有低血压，
2、合用硝普钠和多巴胺，4 例好转。结论 对急诊APE 诊疗措施的实施要果断及时，尽快纠正低氧血症、及时进行气管插管和机械通气、积极应用小剂量吗啡，对伴低血压或休克者联合应用多巴胺和硝普钠疗效确切、安全。急性肺水肿（APE）为常见的急症，发病迅速，抢救难度大，病死率高。急诊就诊的 APE 病因复杂、对诊断思维的干扰因素较多。本文回顾分析我院急诊情况下救治的 72 例 APE 的临床资料，旨在探讨 APE 的急诊特点及救治措施，以进一步提高本病的诊疗水平。1 临床资料1.1 一般资料 本组 72 例 APE 患者为 1999 年 1 月2003 年 12 月本院急诊病人，其中男 56 例，女 16
3、例，年龄 2373 岁，平均年龄 51 岁。引起 APE 的基础疾病:缺血性心脏病 22 例，高血压 11 例，扩张型心肌病 4 例，慢性肾功能不全 10 例，淹溺 5 例，急性毒品中毒 1 例，轮液过量 5 例，电击伤 2 例，肝硬化等全身性疾病 4 例。发病至就诊时间 1590min，平均 38min，初诊或转诊病人 41 例（57%），合并有脑出血、COPD、糖尿病或肺部感染 15 例（21%）。1.2 临床表现 本组中突发性呼吸困难 72 例（100%），端坐呼吸 61 例（85%），紫绀 66 例（92%），大汗淋漓 57 例（80%）。心悸 70 例（97%），阵发性咳嗽49 例（
4、68%），咯大量白色泡沫痰 46 例（64%），咯粉红色泡沫痰 13 例（18%），双肺闻及中等至大量湿罗音 71 例（99%），双肺满布哮鸣音 65 例（90%），心率增快达 126138 次/min72 例（100%），心尖区奔马律 21 例（29%），心源性休克 8 例（11%）。其中 44 例 X 线检查，肺野透光度下降 44例（100%），肺门影增粗 41 例（93%），心界扩大 25 例（57%），66 例行动脉血气分析，均有低氧血症（动脉血氧分压低于 8.0kPa）。1.3 诊断依据 根据 1998 年中国人民解放军总后勤部制订临床疾病诊断依据治愈好转标准，本组 72 例均符合
5、APE 的诊断标准 1 。1.4 救治方法 常规予吸氧、利尿药（呋塞米 2080mg）静脉注射、血管扩张药（硝酸甘油 2040g/min 或硝普钠 1575g/min 静脉滴注）、正性肌力药（毛花甘丙 0.20.6mg 稀释后静脉注射）或升压药多巴胺410g/（kg min）静脉滴注、肾上腺糖皮质激素氢化可的松（非酒精溶液）3001000mg/d 或地塞米松 1030mg/d 静脉滴注治疗。激素可以提高肺泡对缺氧的耐受力，稳定细胞溶酶体膜，减低肺泡膜的通透性，促进肺泡表面活性物质产生，从而加速肺水肿液吸收消退，宜早期、短程、大剂量应用 2 。38 例伴有严重呼吸衰竭，经鼻导管或面罩吸氧不能缓解
6、，予以气管插管人工机械通气（气道内正压呼吸或呼气末正压呼吸）。对无绝对禁忌证的51 例病人予小剂量吗啡 35mg 静脉注射。8 例伴有低血压或休克病例在严密监测血压的情况下联合应用多巴胺和硝普钠。2 治疗效果 2.1 主要监测指标改善情况 58 例（81%）心率恢复至 71113 次/min、53例（74%）呼吸恢复至 2025 次/min，51 例（71%）血压恢复正常（14.416.8/9.311.5kPa）;52 例（72%）复查动脉血气分析，其中 51 例恢复正常;61 例行中心静脉压监测，其中 51 例恢复正常。2.2 结果与转归 本组 72 例抢救成功 51 例（71%），死亡 2
7、1 例（29%）。本组中有 38 例经鼻导管或面罩给氧仍不能纠正低氧血症，行气管插管人工机械通气后 25 例（66%）好转。51 例应用小剂量吗啡静脉注射，39 例（77%）好转，无一例出现呼吸抑制。8 例伴有低血压，合用硝普钠和多巴胺，4 例好转。3 讨论3.1 急性肺水肿的急诊特点 从本组病例可见急诊的 APE 病例有如下特点:（1）病因复杂多样，急性致病因素引起者较多，除缺血性心脏病、高血压、心肌病等之外，淹溺、急性中毒、电击伤、输液过量等非心源性因素所占比例也较 高;（2）病人年龄范围广;（3）发病至就诊时间较长，就诊时缺氧程度重，本组 66%病人就诊时有紫绀及低氧血症表现;（4）对诊
8、疗思路的干扰因素多，如中毒、淹溺、电击等非心源性 APE 常因原发致病因素较明显而忽略对 APE 的及时诊治，急诊时病人陈述病史不清，辅助检查资料缺乏，病人及家属情绪激动，以及基层医院的诊疗误导等因素对正确的诊疗常起干扰作用;（5）病情急，对初诊或转诊病人的基础疾病、既往用药史（比如洋地黄类、抗心律失常类药物）缺乏了解，部分病例同时合并脑出血、COPD、肾衰竭、电解质紊乱、感染等，在同一病人身上药物治疗的适应证和相对禁忌证并存，抢救用药较为困难。3.2 诊疗问题 对急诊 APE，除了常规检查、诊断手段以及予吸氧、利尿药、血管扩张药、正性肌力药或升压药、激素治疗外，在诊疗上应注意以下几点。3.2
9、.1 实施诊疗措施需要果断及时 由于就诊时病情重，应抓住主要矛盾，边救边诊，及时解除危及生命的因素，而不必拘限于常规诊断程序。3.2.2 密切监护 中心静脉压监测，床边心电、血压、血氧饱和度监测能反映病人基本的血流动力学和组织细胞灌流情况，对保证用药安全、调整药物剂量有指导意义，尤其是低血压或应用硝普钠治疗者以及机械通气治疗病人更应严密监测，本组抢救成功率高达 71%与严密监护有密切关系。中心静脉压监测对鉴别血容量不足与输液过多有决定性意义，本组 5 例因输液过量出现 APE，监测中心静脉压超过 1.47kPa，后经处理及时得以纠正。3.2.3 尽快纠正低氧血症 有效的方法是及时进行气管插管和
10、机械通气 3 。急诊 APE 因缺氧时间长，肺泡水肿程度重，一般氧疗效果差，常需气管插管、呼吸机辅助呼吸。机械通气迅速改善氧弥散，纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸肌作功，胸腔内正压可减少左心室负荷，有利于改善心力衰竭，同时肺泡内压增加可减少肺水肿时的液体外渗。本组 38 例应用呼吸机持续气道内正压或呼气末正压方式通气，迅速纠正低氧血症，获得较高的抢救成功率。故对缺氧严重的 APE 病人应尽早进行人工机械通气。3.2.4 积极应用吗啡 吗啡具有:（1）镇静、镇痛作用，可减少人体耗氧;（2）降低周围血管张力，扩张容量血管和阻力血管，减轻心脏前、后负荷;（3）降低呼吸频率和深度，降低呼吸肌的氧耗;（4
11、）直接松弛支气管平滑肌，改善通气;（5）间接增加心肌收缩力和心排血量。故吗啡被认为是治疗 APE 最有效的药物之一。但由于 APE 常伴有低血压、缺氧、昏迷等症状，且顾虑其呼吸抑制的不良反应，临床应用受到限制。本组 51 例予以小剂量吗啡静脉注射，效果良好，无一例出现呼吸抑制。故认为在人工通气时，对无绝禁忌证者应用是安全、有效的，可提倡应用。3.2.5 关于联合应用多巴胺和硝普钠的问题 在低灌流引起代谢性酸中毒时，微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌对儿茶酚胺不敏感而发生舒张，但微静脉对儿茶酚胺仍敏感而发生收缩，导致微循环淤血。此时予以儿茶酚胺类升压药物不但效果差，反而因微静脉更加收缩而使微循环
12、障碍进一步恶化，组织缺氧进一步加重，回心血量及心排血量进一步减少，形成恶性循环。故 APE 伴低血压时病死率极高。硝普钠能舒张微静脉，阻断上述恶性循环，开放微循环，增加心排血量，与多巴胺联合起作用，使血压升高，有利于纠正组织细胞缺氧。本组 8 例伴低血压病人或休克病人联合应用多巴胺和硝普钠，4 例病人抢救成功。但应用时应严密监测血压变化。参考文献1 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第二版.北京:人民 军医出版社，1998，2-3.2 张心中.实用肺科诊疗学.济南:山东科学技术出版社，2001，223.3 李小鹰，范利，叶平，等.高龄重度急性左心衰竭并呼吸衰竭患者的机械通气治疗.中华医学杂志，2001，81（6）:344-347.
