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1、1内科题型：选择 20-1 个，填空 20-1，名解 5-3，简答 5-5，病例或论述 2-10第二篇 呼吸系统疾病：CODP,肺心病，呼衰1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）:简称慢阻肺，是以持续存在的气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的有关。需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 15h/d（二）机械通气:COPD 早期无创，改善预后（三）抗感染：常见诱因感染，肺感染因素也可继发（四）呼吸兴奋剂：口服阿米三嗪（五）纠正酸碱失衡失调：主要纠正代碱第三篇 循环系统疾病第 2 章 心力衰竭主要特征：肺循环和/或体
2、循环淤血以及组织血液灌注不足1.心力衰竭分期:前心衰阶段，前临床心衰阶段，临床心衰阶段，难治性终末期心衰阶段。2.心力衰竭分级:采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法。级:心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。级:心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。级:心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。级:心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。3.6 分钟步行试验病因：主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和或压力负荷过重导致心肌功能由代偿最6终发展成非代偿原发性心肌损害：缺血
3、性心肌损害 AMI，心肌炎心肌病，心肌代谢障碍性疾病 DM：糖尿病心肌病心脏负荷过重：压力负荷（前负荷）过重:在开始收缩时，心室所需克服的排血阻力-为后负荷取决于：主动脉顺应性 周围血管阻力 血液黏度(主动脉狭窄 高血压)容量负荷（后负荷）过重：在舒张末期，心室所承受的容量负荷（心脏瓣膜关闭不全 左右心或动静脉分流性先天性心血管病：间隔缺损、动脉导管未闭 ，全身性血容量增多的疾病：慢性贫血、甲亢）4.诱因:感染（呼吸道感染最常见、最重要，感染性心内膜炎）心律失常：房颤和各种快速性心律失常血容量增加过度体力消耗或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其他疾病5.CHF 临床表现：左心衰竭常见，后
4、继发右心衰竭而致全心衰竭左心衰竭:以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。不同程度的呼吸困难:劳力性呼吸困难（最先出现），端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）（氨茶碱鉴别），急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血：肺泡和支气管粘膜淤血所致，白色浆液性泡沫状痰，急性时有粉红色泡沫样痰乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌：心排量不足组织灌注不足代偿心率增快少尿及肾功能损害症状：肾血流减少 BUN CR 高体征：肺部湿罗音（多为双侧，且肺底多见），心脏扩大（心大，P2 亢进，奔马律)右心衰竭：以体循环淤血为主要表现症状：1.消化道症状：胃肠道、肝淤血 腹胀 食欲恶心呕吐2.劳力性呼吸困难体征：1.水肿：下垂
5、部位，对称性，压陷性2.颈静脉征：主要体征 肝颈静脉回流征阳性更具特征性3.肝大：肝淤血，肿大腹水4.心脏体征 三尖瓣关闭不全 全心衰竭 ： 左右心衰竭的临床表现同时存 在。但有右心衰竭，右心 CO 减少，肺淤血表现反而减轻，以右心衰竭为主要表现。夜间阵发性呼吸困难：机制：平卧位血流量重新分配，肺血流增加夜间迷走神经张力增加小气管收缩膈高位，肺活量减少心源性哮喘：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音鉴别诊断：左心衰竭：引起的呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别支气管哮喘右心衰竭：引起的水肿、腹水，应与肾性水肿、心包积液，缩窄性心包炎和肝硬化所引起腹水相鉴别治疗：原则:综合
6、治疗（治疗原发病、调节代偿机制、延缓心室重塑）目的:1 提高运动耐量，改善生活质量72 阻止延缓心室重构，防止心肌损害进一步加重3 降低死亡率一、一般治疗：1.生活方式 2、休息与活动 3、病因治疗 二、药物治疗：1.利尿 最常用，改善症状的基石，心衰中唯一能控制体液潴留的药物，但不能单独使用 从小量始噻嗪类：氢氯噻嗪（轻度可首选）； 袢利尿剂：呋塞米（速尿）保钾利尿剂： 螺内酯2.ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂与 ARBACEI 禁用于 肾衰妊娠哺乳；慎用于 肾 A 狭窄，高 K，Cr265mol/L 低血压心衰患者治疗首选 ACEI，当 ACEI 引起的干咳，血管性水肿时，不能耐受者可用
7、 ARB3. 受体阻断剂4、正性肌力药：洋地黄类 肺心病慎用5、扩血管药物6.急性心衰临床分类：急性左心衰竭； 急性右心衰竭； 非心源性急性心衰【临床表现】1.突发呼吸困难 端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰 烦躁2.两肺满布湿性啰音和哮鸣音 奔马律第三章 心律失常1、窦房结心律失常 1 窦性心动过速 2 窦性心动过缓3 窦性停搏4 病态窦房结综合症1 窦性心律的频率超过 100 次/分称窦速（P-P 3 个大格以内）2 窦性心律的频率低于 60 次/分称窦缓（超过 5 个大格）3 在规律的窦性 P-P 中，突然有一长间歇无 P 波(常2 秒)，长的 P-P与短的 P-P 不成倍数关系（窦性停搏）4 病
8、态窦房结综合症 SSS：简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。常合并心房自律性异常，部分患者同时有房室传导功能障碍2、房性心律失常1.房性期前收缩2.房性心动过速3.心房扑动4.心房颤动1.提前发生的 P-QRS-T 波群，P与窦性 P 波形态不同2.心房率 150-200 次/分；P 波非窦性3.P 波消失，代之以规律的锯齿状扑动波(F 波)心室率规则或不规则；QRS 波群形态正常，出现差异传导或束支阻滞时增宽、变型4.P 波消失，呈小而不规则的基线波动(f 波),频率 350-600 次/分；心室律不规则；QRS 波
9、群形态正常，室内差传时增宽变型3、房室交界区性心律失常：阵发性室上性心动过速（唯一能治愈）：简称室上速，大部分由折返机制构成。窦房折返性心动过速-窦房结； 心房折返性心动过速-心房房室结内折返性心动过速-房室结 占 PSVT 的 90%以上ECG：1. 150250 次/分 规则；2.QRS 波形态与时限正常；差传或阻滞则异 3.P 波逆行性 与 QS 波保持固定关系；4.起始突然4.预激综合征：亦称 Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW 综合征） 特点：心电图上有预激表现，临床上有心动过速发作。8心电图预激：心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激
10、动心房的 一部分或全体。5、室性心律失常1.室性期前收缩2. 室性心动过速 VT3.心室扑动与心室颤动(VF and Vf)1.提前发生的 QRS0.12s，宽大畸形，继发 ST-T 改变；配对间期恒定；完全代偿间期2. 3 个或以上的室性期前收缩连续出现3.VT 与 Vf 是致命性心律失常; VF 呈正弦波图形，150-300 次/分,Vf 为波形、振幅与频率均及不规则，无法识别 QRS、ST 与 T心室颤动波振幅=0.9mm/动脉斑块；PWV=12m/s；ABI200mg/g，或尿蛋白定性实验阳性血尿：镜下血尿：新鲜尿离心沉渣检查每高倍视野红细胞超过三个 肉眼血尿：尿外观呈洗肉水样、血样、
11、酱油样或有血块时11白细胞尿：新鲜尿离心沉渣检查每个高倍镜视野白细胞超过五个，称为管型尿，脓尿，细菌尿2.肾脏疾病常见综合征：肾病综合征，肾炎综合征，无症状尿检异常，急性肾衰竭综合征，慢性肾衰竭综合征1.临床表现：蛋白尿，血尿，水肿，高血压，肾功能异常 1.类型 临床表现：尿异常（蛋白尿，血尿） 水肿 高血压 肾功异常急性肾小球肾炎起病较急急性肾小球肾炎经过对症处理后在短期内水肿消退，高血压得到操控，贫血和氮质血症得到纠正，病情很快缓解。导致急性肾衰竭;而急性肾小球肾炎则主要是迷漫性毛细血管内皮细胞增生，很少有新月体的形成急性肾小球肾炎主要是对症治疗，如休息、利尿、降低血压等，其预后良好，死亡
12、率低 IgG、C3（降低）沿毛细血管壁和系膜区呈粗大颗粒状沉积 B 超示双肾增大，皮质增厚，回声增强。、RBC 管型，诊断意义较大急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎起病较急病情进展迅速，肾功能在短期内进行性恶化，血肌醉、尿素氮在短期内进行性升高，贫血进行性加重，少尿甚至无尿，高血压、水肿等症状很难操控。在数周至数月内进展成尿毒症。在病理改变上，急进性肾小球肾炎主要是肾小球有新月体的形成，50%以上的肾小球有明显的新月体急进性肾小球肾炎的治疗主要用糖皮质激素冲击和血浆置换，到尿毒症期要进行透析治疗，它预后差，死亡率高慢性肾小球肾炎起病缓慢隐匿，治疗以防止或延缓肾功进行性恶化，改善或缓解临床症状及防
13、止心脑血管并发症为主要目的而不以消除尿红细胞或轻度尿蛋白为目标导致慢性肾衰竭1.肾病综合征 NS：诊断标准：尿蛋白大于 3.5g/d血浆白蛋白低于30g/LS 水肿血脂升高。其中两项为诊断所必须。2.病理生理：大量蛋白尿，血浆蛋白变化（低蛋白血症），水肿，高脂血症。3.病理类型：微小病变型肾病，局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病（早期在肾小球基底膜上皮），系膜增生性肾小球肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎（双轨征；血清 C3 持续降低）4.并发症：感染，血栓、栓塞并发症，急性肾损伤，蛋白质及脂肪代谢紊乱尿路感染G-是尿路常见致病菌，大肠埃希菌最常见其次为克雷伯杆菌，变形杆菌，柠檬酸杆菌感染途径 上行感
14、染（最常见）机体抵抗力 12细菌毒力大 细菌经尿道上行膀胱、经期、性生活 输尿管、肾脏 血行感染 慢性感染病灶 血行 肾脏 （3）直接感染，淋巴道感染1.临床表现：膀胱炎：尿频尿急尿痛，腰痛肾盂肾炎：急性肾盂肾炎；发热，寒战，头痛，全身酸痛，恶心，呕吐，排尿困难，腰痛，下腹部疼痛；慢性肾盂肾炎无症状细菌尿导管相关性尿路感染2.尿常规 WBC，白细胞管型上尿路感染。可有 RBC， 微量 PRO，WBC 8106/L 为白细胞尿。尿细菌学检查 清洁中段尿培养（定量）真性菌尿：临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均10 5/ml,且为同一菌种，称为真性菌尿；耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有
15、细菌生长，即为真性菌尿。3.上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎，狼疮性肾炎等疾病尿 NAG 升高、尿 2微球蛋白（ 2-MG）升高尿渗透压降低4.慢性肾盂肾炎的诊断肾外形凹凸不平，且双肾大小不等静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄持续性肾小管功能损害。具备上述任何一条再加上第三条就可诊断5.治疗：治疗原则 1、选用致病菌敏感的抗生素：可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等2、膀胱炎（浅层粘膜感染）抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎（肾实质深部感染）抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药3、选用肾毒性小的抗生素，特别是伴肾功能不全者。4、单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。5、对不同类型尿感给予不同治疗时间（分型治疗）第 12 章 慢性肾衰竭1.各种原因引起的肾脏结构和功能障碍3 个月，包括肾小球滤过率 GFR 正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因的 GFR 下降（6.5mmol/L）需及时治疗抢救。4.高磷低钙血症，心力衰竭5.肾性贫血：由于肾组织分泌促红细胞
