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1、医学论文-急性心肌梗死患者应用粒 巨噬细胞集落刺激因子后血 CD34+细胞和炎性因子的变化作者：邓争荣，马爱群，杨春，陈新义 【摘要】 目的 观察急性心肌梗死患者应用粒 巨噬细胞集落刺激因子(GMCSF) 后，外周血 CD34+细胞的变化，探讨 GMCSF 对炎性因子的影响。方法 20 例急性心肌梗死患者被随机分为 GMCSF10 g/(kgd)，共 7d组和对照组(生理盐水)。应用流式细胞仪检测患者外周血 CD34+细胞的绝对计数。应用酶联免疫法及放射免疫法检测两组患者及 10 例健康者血 C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL6) 和肿瘤坏死因子 (TNF )的水平。结果 与对照组相比
2、，GMCSF 组在应用 GMCSF 后外周血 CD34+细胞数明显增高，于第 7 天达到高峰(PKillip II 级或射血分值25%)；肿瘤；糖尿病视网膜病变；类风湿性关节炎；任何严重致命性疾病；对药物过敏。另外，本研究还选择了 10 例经冠状动脉造影证实无冠心病的健康者。本研究通过了西安交通大学医学院第一附属医院伦理委员会的批准，患者经详细了解研究过程及所承担的风险后，均签署了同意参加本研究的知情同意书。1.2 用药方法 本研究是一个随机、盲法、安慰剂对照性研究。符合入选标准的患者，在签署知情同意书后，随机进入 GMCSF 组和对照组。在常规治疗急性心肌梗死的基础上，GMCSF 组患者腹部
3、脐周皮下注射 GMCSF (由华北制药公司惠赠)，剂量 10g/(kgd)，共 7d；对照组患者在相同部位注射相同剂量的生理盐水，共 7d。治疗期间，由研究者每天记录药物相关的不良反应。1.3 动员效果的测定 采集 GMCSF 组患者用药第 1、3、7、10、14 天，对照组患者第 1、7、14天外周静脉血 2mL，放入 EDTA 抗凝的试剂管中，充分混匀，置于室温条件下。在采集后 24h 内必须进行外周血 CD34+细胞的检测。外周血 CD34+细胞检测试剂盒由 BectonDickinson 公司提供。按照试剂盒说明书进行操作。检测所使用的流式细胞仪由西安交通大学医学院第二附属医院血液内科
4、提供，仪器由BectonDickinson 公司生产，型号：FACSCaliburTM。外周血 CD34+细胞用每微升的细胞数来表示。1.4 炎性因子的测定 早晨 7 时采集 10 名健康者及所有心梗患者入院后第 1、3、7、10 和 14 天时的外周静脉血 2mL。采用酶联免疫法检测血浆高敏 C 反应蛋白水平(Creactive protein, CRP)，采用放射免疫分析法检测血中白细胞介素6(interleukin6, IL6) 和肿瘤坏死因子 (necrotic factor , TNF )的水平。高敏 C 反应蛋白检测试剂盒由晶美生物制品有限公司提供，白细胞介素6 和肿瘤坏死因子 检
5、测试剂盒由北京东亚免疫技术研究所提供。均按试剂盒说明书进行操作。1.5 统计学处理 所有资料均采用 SPSS11.5 统计软件进行处理。计量资料用均数标准差表示。任何两个均数间的比较用 Studentt 检验，多个均数的比较应用 ANOVA 分析，计数资料的比较用 2 检验。检测水平为双侧，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 患者临床特征 GMCSF 组和对照组在年龄、性别及心血管危险因素上均无统计学意义上的差别，在 CKMB 高峰值和肌钙蛋白 I 水平亦无明显差别。两组在入院后接受药物治疗方面无统计学上的差别(表 1)。表 1 GMCSF 组和对照组患者的临床基本特征（略）
6、2.2 不良反应 使用 GMCSF 后可能出现的不良反应包括：发热、出汗、肌肉酸痛、流感样症状(打喷嚏、鼻塞等)、注射部位的皮疹以及骨痛。治疗期间 GMCSF 组中有 5 名患者出现发热，平均 38.5。对照组中有 1 名患者出现低热。因为发热，1 名 GMCSF 组患者在治疗 5d 后拒绝继续进行治疗。GMCSF 组有 1 名患者出现明显的流感样症状，另 1 名患者感到骨痛。这些不良反应均在用药结束后自行消失。我们也观察了心肌梗死患者使用 GMCSF 的安全性。GMCSF 组患者在治疗期间无死亡、无再发心肌梗死、心绞痛恶化、恶性心律失常和心力衰竭等不良心血管事件的发生。2.3 动员效果 心肌
7、梗死患者在应用 GMCSF 后，外周血 CD34+细胞逐渐升高，在用药第7 天达到高峰，停药后细胞水平逐渐降低，于第 14 天降至与第 1 天相同的水平。对照组患者外周血 CD34+细胞水平在第 1、7、14 天基本相近。两组第 1 天CD34+ 细胞数无明显差异，但 GMCSF 组第 7 天的细胞数水平明显高于对照组(P0.05，图 1)。2.4 炎性因子的检测结果 心肌梗死患者血 CRP 明显高于健康者(P0.05)，GMCSF 组与对照组相比，CRP 水平从第 3 天时开始升高，第 10 天时较对照组有明显的增加(P0.05，图 2)。两心肌梗死组血 IL6 及 TNF 水平均明显高于健
8、康者(P0.05)，但GMCSF 组与对照组比较无明显差异。3 讨 论GMCSF 和 GCSF 是血液科及肿瘤科常用的造血干细胞动员剂，已被广泛应用于临床。作为单用动员剂来讲，许多研究认为 GCSF 可比 GMCSF 动员出更多的 CD34+细胞3，但也有研究发现，GMCSF 比 GCSF 可动员出更为原始的 CD34+、CD38-的骨髓干细胞4。在利用干细胞动员的方法治疗急性心肌梗死的研究中，Ince 等2发现 GCSF 可使急性心肌梗死患者外周血 CD34+ 的单个核细胞增加 20 倍。本研究发现应用 GMCSF 后，外周血 CD34+细胞可明显增加，但平均只达到 5 倍，低于 GCSF
9、的动员效果。其原因一方面可能与GMCSF 本身动员 CD34+细胞的效果低于 GCSF 有关，另一方面，国产的GMCSF 的动员效果可能与国外的药物效果之间亦存在一定的差距。急性心肌梗死会引发一系列的炎性反应及细胞因子的活化。大量的研究发现，心肌梗死后心肌的缺血损伤会促使炎性因子 IL6 、TNF 及 CRP 明显升高。本研究发现两心肌梗死组这三个炎性因子水平明显高于健康者，与既往研究结果类似。与此同时，本研究发现心肌梗死患者应用 GMCSF 后，血 CRP 逐渐增加，但IL6 及 TNF 的水平较对照组无明显变化。CRP 是肝脏合成的一种急性期反应蛋白，它的增加可反映体内炎症的活动程度。Su
10、leiman 等5研究发现，急性心肌梗死患者 CRP 高水平组较低水平组远期发生心力衰竭和死亡的危险大大增加，它可作为预测心肌梗死患者将来发生心衰和死亡的预测因子。Brunetti 等6发现心肌梗死患者高水平的 CRP 与 6 个月随访中发生不良心血管事件相关。由此可见心肌梗死后血中 CRP 的升高对于心肌梗死患者的预后是非常不利的。Seiler 等7在用 GMCSF 治疗冠心病患者时，发现治疗前后血浆 CRP 明显增加。Wang 等8在应用 GCSF 治疗慢性缺血性心脏病患者时，亦发现 GCSF可显着增加第 7 天和第 14 天的 CRP 水平。可见，GMCSF 和 GCSF 在显着动员心肌
11、梗死患者造血干细胞的同时，可能会增加 CRP 的水平。心肌的急性缺血损伤本身即可动员机体的干细胞。Satoshi 等9研究发现，急性心肌梗死后，体内的 CD34+的单个核细胞及内皮前体细胞显着增加，于心肌梗死后第 7 天最为明显。Wojakowski 等10研究发现急性心肌梗死不仅可动员体内CD34+、cmet+ 的干细胞进入外周血，而且这些干细胞还可表达心肌和内皮细胞的标志物。由此可见，应用干细胞动员剂治疗急性心肌梗死可能是体内对于缺血损伤生理反应的一种复制和放大，似乎更符合生理过程。而且，它具有无创、应用简便和费用相对低廉等优点。因此，应用干细胞动员剂治疗心肌缺血损伤已越来越得到许多研究者
12、的重视，并且已取得了较佳的临床效果2。GCSF/GMCSF 除了动员干细胞的作用外，还具有其它的一些生物学作用。Koji 等11发现 GCSF 可使猪心肌梗死后内皮细胞的凋亡减少，血管生成增加。Buschmann 等12研究发现 GMCS F 可延长单核/巨噬细胞的生存周期，从而促进血管的生成。实际上，GMCSF 也可动员出许多单个核细胞，并且促使其分化为巨噬细胞。在损伤修复和瘢痕愈合过程中，巨噬细胞是大量细胞因子和生长因子的重要来源。因此，本研究仅发现 GMCSF 影响 CRP 的水平，现还不清楚 GM/GCSF 是否会影响其它抗炎和促炎因子的变化，但这些因子的改变必将会对心肌梗死患者造成有
13、利或不利的生物学作用。本研究发现心梗患者使用 GMCSF 的过程中，最常发生的不良反应为发热，未发现 GMCSF 组出现不良的心血管事件，如恶性心律失常、心绞痛恶化及再发心肌梗死等。可见，急性心肌梗死患者应用 GMCSF 是相对安全的。本研究在证实 GMCSF 可显着动员急性心肌梗死患者外周血 CD34+细胞的同时，发现其亦会增加血 CRP 的水平。本研究的发现对应用干细胞动员剂治疗缺血性心脏病提供了新的启示。【参考文献】1Wollert KC, Meyer GP, Lotz J, et al. Intracoronary autologous bonemarrow cell transfer
14、 after myocardial infarction: the BOOST randomised controlled clinical trial J. Lancet, 2004, 3649(9429):141148.2Ince H, Petzsch M, Kleine HD, et al. Prevention of left ventricular remodeling with granulocyte colonystimulating factor after acute myocardial infarction: final 1year results of the fron
15、tintegrated revascularization and stem cell liberation in evolving acute myocardial infarction by granulocyte colonystimulating factor (FIRSTLINEAMI) trial J. Circulation, 2005,112(9 Suppl):173180.3Lane TA, Law P, Maruyama M, et al. Harvesting and enrichment of HPC mobilized into the peripheral blood of normal donors by GMCSF or GCSF: Potential role in allogeneic transplantation J. Blood, 1995, 85(1):275282.4Armitage JO. Emerging applications of recombinant human granulocytemacrophage colony stimulating factor J. Blood, 1998, 92(12):44914508. 5Suleiman M, K
