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1、临床医学论文-急性心肌梗死心电图与冠状动脉造影相关探讨【关键词】 急性心肌梗死；冠状动脉造影；心电图摘 要 目的：探讨心电图对急性心肌梗死和梗死部位的诊断价值。方法：对 45 例急性心肌梗死的心电图与冠状动脉造影结果进行分析比较。结果：45 例急性心肌梗死患者中，冠状动脉造影阳性 43 例，阴性 2 例；心电图阳性变化 39 例，可疑阳性变化 6 例。心电图梗死部位定位与冠状动脉造影定位相符合率高，达 9231。结论：心电图对急性心肌梗死及梗死部位定位诊断符合率高，且无创、可重复、简便易行，可作为首选诊断急性心肌梗死的方法。关键词 急性心肌梗死；冠状动脉造影；心电图Relation Betwe
2、en ECG and Coronary Angiography in Acute Myocardial InfarctionAbstract:Objective To in vestigatet relation between ECG and Coronary Angiography inhe diagnosis value of elestrocardiogrmam(ECG) for acute myocardial inrar Ction(AMI) and inrarction locationMethods ECG data were compared and arialyzed in
3、 45 AMI patients with the repotts of coronary anglography (cAe).Results The positive numbers of CAG were 43 and the negativenumbers were 2 in 45 AMI patients；39 patients had ECG positive changes，6 patients had doubtful positive changes.The coincidental percent(9231)was high for the diagnosis of AMI
4、location，compared ECG with CAGConclusion ECG has higher diagnosis colncidental percent for AMl location.It also is a noninvade，repetitiVe，convenience check fnethod，and could be used to diagnose AMI chieflyKey words:Acute myocardial infarctionn；Coronaty angiography；Electrocardiogram心电图(ECG)是诊断急性心肌梗死(
5、AMI)的一种首选方法，因其简便、无创、易于追踪复查、廉价，已广泛应用于临床。随着介入诊断治疗技术的进展，对急性心肌梗死心电图与冠状动脉造影(CAG)之间的关系有进一步的认识，本组以CAG 为对照，再行探讨 ECG 在 AMI 诊断方面的价值。1 资料和方法11 一般资料 45 例 AMI 为我院 2004 年 1 月至 2005 年 6 月间的住院病人，其中男 37 例，女 8 例，男女之比 46281，年龄 39 岁80 岁，平均 635 岁。梗死范围，根据 ECG 定位：参照临床心电图学判断1：前间壁 2 例、前壁 8 例、前侧壁1 例、广泛前壁 8 例，下壁 16 例、下壁+右室 1
6、例，广泛前壁+下壁+右室 1 例，前壁+高侧壁 4 例，心内膜下 4 例，合并心律失常 7 例(其中频发室性早搏 3 例，心房颤动 1 例，度 I 型房室传导阻滞 1 例，完全性右束支传导阻滞 2 例)。1.2 方法 病人于入院后即作 ECG 检查，除常规十二导联外，必要时加做V3RV5R，V7V9 导联。所有患者在 15 d 内行 CAG。然后根据 CAG 的结果与 ECG进行比较分析。AMI 的诊断标准：参照世界卫生组织(WHO)关于 AMI 诊断标准。阳性 ECG 动态演变；阳性心肌酶学的变化；病史可典型或不典型。梗死部位由ECG 定位，除常规十二导联外，加上 V3RV5R，V7V9 导
7、联。CAG 由心导管检查操作医生判断。冠脉管腔直径狭窄50为有意义冠脉病变，90为重度狭窄冠脉病变。梗死相关动脉的判断；左前降支(LAD)病变主要累及左室前间壁、前侧壁、室间隔前上 23 部和心尖；左回旋支(LCX)一般累及左室后侧壁、下壁；右冠状动脉(RCA)一般累及下壁、左室后壁及右室2。2 结果2.1 ECG 表现 45 例 AMI 患者中 39 例有阳性 ECG 改变，即有异常 Q 波及 STT 动态演变，占 866。ECG 无 Q 波或为可疑阳性者 6 例，占 134。(其中 4 例呈 ST 段降低，T 波低平，双向或倒置，1 例急性下壁心肌梗死无 Q 波，仅有 STT 改变，1 例
8、急性前壁心肌梗死 ECG 表现为 V1RV5R 波递增不良)。22 CAG 结果 显示 43 例患者有冠脉病变。其中 20 例患者有冠脉血管闭塞，闭塞血管共有 24 支，其中左前降支 13 支，左回旋支 2 支，右冠状动脉 9 支；未闭塞的重度狭窄冠脉 25 支，其中左前降支 8 支，左回旋支 12 支，右冠脉 5 支。1 例下壁心肌梗死和 1 例前壁心肌梗死患者，ECG 有异常 Q 波及 ST 段抬高与 ST 融合呈单向曲线，但 CAG 未见冠脉狭窄和闭塞。23 ECG 梗死部位定位与 CAG 的比较 见表 1。以及梗死部位与冠状动脉病变支数的分布见表 2。表 1 心电图梗死部位定位与冠状动
9、脉相关血管病变的关系(略)注：*下壁 AMI 15 例中，CAG显示 6 例单支，6 例双支，3 例 3 支病变。*高侧壁 AMI 4 例中有 3 例病变在LAD。表 2 梗死部位与冠状动脉病变支数的分布部位（略）3 讨论ECG 被广泛应用于 AMI 的诊断，且有助于判断心肌梗死时梗死的相关冠状动脉，指导心肌梗死治疗(尤其是介入性治疗)和预后3。心电图与冠状动脉造影结果对比，具有无创性、重复性强、操作简便易行，是临床主要的辅助手段。但存在一定的局限性，本组 45 例 AMI 中，39 例有阳性 ECG 改变，占8666，6 例可疑 ECG 改变，占 1333%。ECG 梗死部位定位与 CAG
10、梗死相关动脉符合率：本组的总符合率为9231，其中前间壁、前壁、前侧壁、广泛前壁心肌梗死与之相关的左前降支符合率 100；右室、下壁心肌梗死与之相关的右冠状动脉、左回旋支符合率也 100；高侧壁心肌梗死与之相关的左回旋支符合率较低，4 例中仅 1 例符合，符合率 25，其原因可能是 ECG 对心肌梗死的定位有时不准确。本组单纯下壁 AMI 的 15 例中，其中 6 例单支病变；6 例双支病变；3 例 3支病变。显示 AMI 的部位范围与梗死相关冠脉支数不呈正比关系。本组患者中有 2 例 ECG 有阳性动态演变，而 CAG 显示无狭窄和闭塞，其原因大部分学者认为与冠状动脉痉挛有关。痉挛引起血栓形
11、成或无血栓形成，造成冠状动脉一过性闭塞，心肌缺血，坏死。随着痉挛的解除或血栓溶解，闭塞的冠状动脉再通，CAG 便不易发现病变。说明冠脉造影有时也有其局限性的一面。本组中 6 例 ECG 有不肯定变化，而 CAG 却显示有 5 支冠脉重度狭窄，其中1 例有双支病变。其原因可能为梗死面积过小，非透壁性心肌梗死，瘢痕收缩，束支传导阻滞，心律失常等。有报道在心肌梗死时，20%40的患者，在典型胸痛发作时无心肌梗死 ECG 改变。不出现心肌梗死图形的原因有：小灶性心肌梗死，引起 QRS 向量过小，未能为一般 ECG 所反映；心肌内的心肌梗死，梗死区不靠近心内膜和心外膜；多发性，位置相对且大小相近似的心肌
12、梗死；合并左束支传导阻滞或预激综合征的心肌梗死；心肌梗死发生的部位特殊，非常规12 导联所能反映；ECG 描记的时间较早，典型的坏死 Q 波尚未出现等4。因此，必须结合临床症状，酶学变化，及时追踪复查，以免发生误诊、漏诊。通过把 ECG 与冠状动脉造影对照分析，从新角度再次肯定了心电图对 AMI诊断的巨大价值，心电图的定位诊断虽有一些局限性，但因其无创、能及时记录、重复性强、简便，因而更肯定了其作为第一时间诊断 AMI 的首选地位。参考文献：1黄宛临床心电图学M第 5 版北京：人民卫生出版社，2001：6269.2陈国伟，郑宗锷现代心脏内科学M第 1 版湖南：湖南科学技术出版社，1994：360361.3卢喜烈12 导联心电图同步诊断学M北京：人民军医出版社，1997：157160.4方翔，朱源生，梅个平57 例心肌梗死心电图与冠状动脉造影分析J徐州医学院学报，2003，23(6)：529
