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1、临床医学论文-急性心肌梗死住院前的抢救体会摘 要 目的：探讨急性早幼粒细胞白血病(APL)合并弥漫性血管内凝血(DIC)的治疗效果。方法：对不同治疗方案的疗效进行比较。结果:采用ATRA+As2O3 或者两者交替组获得 CR 中位时间分别为 34 d、35.5 d，单用 ATRA获得 CR 中位时间为 62 d，P10109/L 者 37 例，其中50109/L 者 7 例；骨髓中病理早幼粒细胞为78%96%，M3a169 例，M3b14 例。1.2 治疗分类 入院 72 h 内脑出血死亡 5 例，确诊后放弃治疗者 6 例，其余 172 例以 ATRA 治疗者 87 例，单用 As2O3 者
2、21 例，交替应用 ATRA 和As2O3 者 34 例，ATRA+As2O3 者 30 例。15 例在获得 CR 6 个月进行自体造血干细胞移植。治疗方案及其剂量：ATRA 20 mg/d60 mg/d50 d74 d，口服，同时加用强的松 10 mg30 mg，白细胞50109/L 口服羟基脲或输注三尖杉脂碱或柔红霉素；As2O310 mg/d，用 10%葡萄糖 250 ml500 ml 稀释，输注 7 d28 d。CR 后给予 DA(柔红霉素、阿糖胞苷)/HA(三尖杉脂碱、阿糖胞苷)方案巩固治疗 1 个疗程,随后第 1 年每月化疗与 As2O3 交替应用,第 2 年每 2 个月化疗 1
3、次,第 3 年每 3 个月化疗 1 次;第 1 年第 3 年均于化疗间歇期每 3 个月加用ATRA 1 次，20 mg/d60 mg/d15 d。所有病例都配合小剂量肝素治疗，同时使用成分血(血浆、血小板、凝血酶原复合物)及其它抗纤溶和抗感染措施，使用 As2O3 者同时予保肝治疗。每日监测 DIC 系列(CT、PT、KPTT、FDP、DD 二聚体、纤维蛋白原)，以调整肝素用量。完全缓解后坚持完 6 个疗程巩固治疗者133 例，其中 15 例进行了 HSCT，其余 24 例巩固治疗中位数 2.3 个疗程。随访时间为 6 个月17 a。1.3 疗效判定标准 按 1987 年苏州白血病化学治疗讨论
4、会制定的标准及其符合国内标准2。1.4 统计分析 结果应用 2 检验统计。2 结果2.1 CR 183 例患者中完全缓解(CR)157 例，缓解率为 85.79%。72 h 内脑出血死亡 5 例，确诊后放弃治疗者 6 例，有 2 例在应用 As2O3 10 mg/d 点滴至120 mg130 mg 时发生急性肝坏死而死亡，12 例 WBC10109/L，中位数36109/L，在治疗 10 d15 d 时放弃治疗不久后死亡。完成 6 次巩固化疗的133 例中，DIC 纠正时间为 16 d18 d，3 a 无病生存者 89 例，占 66.9%；其中 1 例在 CR117 个月时复发，后单纯以 As
5、2O3 静脉点滴，长期处于缓解状态。1 例 CR112 个月后复发，获 CR2 后行 HSCT，半年后再次复发，于 HSCT 后 18 个月因 DIC 颅内出血死亡，该患者初诊时 WBC 56.8109/L，染色体 R 带分析t(15；17)，21p+。2.2 HSCT 15 例 HSCT 者，2 例复发，其中 1 例初诊时 WBC 高达56109/L，于移植后 3 个月复发；其余 13 例 WBC10109/L，中位数 36109/L，12 例在治疗 10 d15 d 时放弃治疗不久后死亡，该药品的副作用表现为：皮疹；心脏、肝脏、肾脏功能损坏。其中 2 例患者均在用药近 2 周时出现了致命的
6、急性肝坏死。在后来的治疗中我们点滴 1 周即停药，同时检查心脏、肝脏、肾脏功能，有明显异常者给予极化液和其它措施改善各脏器功能；无异常者，间歇 3 天后继续治疗，以后未发生类似情况。另外有 1 例患者应用 ATRA 获得缓解后复发，改用As2O3 后获得 CR2 并长期生存，似乎说明 ATRA 与 As2O3 无交叉耐药。本组病例中白细胞过高、无染色体 t(15；17)以及其它异常染色体核形是一项预后不良的因素，对于此类患者选择 ATRA、As2O3、化疗相结合可能是一种提高疗效的途径。本组病例中 15 例患者进行了 HSCT，其中 13 例初诊时 WBC10109/L，无病生存中位数为 11
7、.5 a，该 13 例目前均处于 CR 状态，PCR 检测 PMLRAR 融合基因阴性，结果显示此种治疗方法也能提高无病生存期，值得推广。ATRA与 As2O3 联合治疗或者两种药物交替应用，可明显缩短缓解的时间，与单用ATRA 组比较，P0.05，差异有显着性。ATRA 组已有 13 例复发，3 a 无病生存率为 39.0%；两种药物联合应用组目前仅有 2 例复发，3 a 无病生存率为78.0%，两种药物交替组，3 例复发，3 a 无病生存率为 76.0%，与单用 ATRA 组比较差异有显着性(P0.05)。DIC 纠正时间为 16 d18 d，与国内报道接近7，三种治疗方案无明显差异。所以
8、作者认为应两种药物联合或交替应用，以缩短患者住院时间及提高 3 a 无病生存期。参考文献：1 林素霞，刘永武，严俊，等.急性白血病早期死亡相关因素分析J.中华医学实践杂志，2004，3(9)：787788.2 张之南.血液病诊断及疗效标准M.第 2 版.科学出版社出版，1999：171183.3 Fenaux P,Chastang C,Chveret S,et al.A randomized comparison of all transretinoic acid(ATRA) followed by chemotherapy and ATRA plus chemotherapy and the
9、 role of maintenance thrapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemiaJ.Blood,1999,94:11921200.4 任金海，林凤茹，郭晓楠.全反式维甲酸、三氧化二砷及联合化疗治疗急性早幼粒细胞白血病临观察J.中华血液血杂志，2004，(25)7：437438.5 刘元肪，沈志祥，陈晓，等.全反射维甲酸联合三氧化二砷治疗初发 M3 的近期疗效观察J.中华血液学杂志，2003，(24)1：2527.6 王树叶，赵彦萍，扬光，等.急性早幼粒细胞白血病并发 DIC 临床分析J.白血病淋巴瘤，2004，13(2)：101103.
