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1、临床医学论文-急性心肌梗死 52 例的监护与护理体会【关键词】 心肌梗死 【摘要】 目的 总结 52 例急性心肌梗死（AMI）的护理经验，提高护理水平。方法 对 52 例 AMI 患者住院经过进行回顾性分析、总结。结果 AMI 患者在休息、生活方面应加强护理，注意对心电图、血压、血氧饱和度、输液和溶栓治疗过程进行监测及护理。结论 AMI 的现代治疗包括多种措施和方法，护士应努力学习和掌握多种监护和护理技术，以提高护理水平。关键词 心肌梗死 急性 监护 护理我院从 1999 年 1 月2003 年 12 月共收治 AMI 患者 52 例，现分析如下，并浅谈对 AMI 患者的监护与护理体会。1 资
2、料与疗法1.1 诊断标准 1 持续胸痛30min，含服硝酸甘油无效，相邻两个以上导联 ST 段抬高在肢导0.1mV，胸导联0.2mV，有 AMI 的心电图演变过程（心内膜心梗除 aVR 导联外，ST 段普遍压低）;心肌酶学升高具有 AMI 的变化规律，肌钙蛋白阳性。1.2 一般资料 52 例 AMI 患者，男 37 例，女 15 例，年龄 4679 岁，平均年龄58.9 岁，发病至入院时间 4h2 天。梗死部位:前壁 26 例，广泛前壁 13 例，下壁+前壁 7 例，右室梗死 2 例，心内膜下梗死 4 例。KiLLip级 14 例，级27 例，级 8 例，级 3 例，合并频发室性早搏及短阵室速
3、者 19 例。1.3 治疗方法 住院后入住 CCU，给予吸氧、心电、血压、血氧饱和度、心率等监测，有溶栓指征者可静脉给予尿激酶溶栓。应用硝酸甘油、杜冷丁等镇痛，有严重室性心律失常者给予利多卡因静脉注射后持续滴注。心衰给予利尿剂，多巴胺，多巴酚丁胺治疗。23 天后可应用小剂量洋地黄;低血压可给予补液和升压药。常规给予小剂量阿斯匹林， 受体阻滞剂，转换酶抑制剂，镁和能量合剂治疗。2 结果有 10 例进行了溶栓治疗，7 例临床判定再通，未发生溶栓相关并发症。42 例好转出院，死亡 10 例占 19.2%，其中早期（72h 内）5 例，死亡原因为泵衰竭或/和顽固性休克，后期（10 天后）死亡 5 例，
4、均在用力排便或活动时猝死。3 护理体会3.1 休息 AMI 是冠状动脉急性闭塞使局部心肌血供急剧减少，引起的心肌坏死症候群。AMI 早期任何使心肌耗氧量增加的因素都可能使梗死范围扩大，诱发泵衰竭，致命性心律失常甚至猝死。因此，AMI 早期应绝对卧床休息，保持环境安静，尽量减少探视。掌握了解病人的心理状态，作 好心理疏导工作以稳定病人情绪。解除病人焦虑和疼痛，给予镇静剂和止痛药，常规给予保留导尿。3.2 生活护理 2 （1）AMI 患者第 1 周绝对卧床休息，其一切日常生活应由护理人员帮助进行，尽量减少病人的体力活动。第 2 周可帮助病人在床旁站立或在室内缓步走动，第 34 周可帮助病人从室内到
5、室外走动，病情重者应适当延长休息时间。（2）注意皮肤护理，每日协助病员翻身至少 4 次，晨、晚用温水擦背，对骨突部位进行按摩，预防褥疮发生。（3）进食流质或半流质食物，少量多餐，不宜过饱。食物应含有必须的热量和氨基酸，应易消化、低盐、低脂肪。（4）保持大便通畅，便秘者给予缓泻药，切不可用力排大便，本组病例有 5 例在用力大便或活动时猝死，可能是用力排便或活动时心肌耗氧量增加后诱发致命性心律失常所致。3.3 吸氧 吸氧可提高动脉血氧饱和度，有利于心肌对氧的利用，有左心衰和心源性休克者尤需吸氧，在病程第 1 周内可持续或间断地给予鼻导管或面罩给氧，氧流量为 24L/min。肺水肿时应吸高浓度氧。3
6、.4 监护3.4.1 心电图监护 对 AMI 非常重要，AMI 发生后 24h 内死亡者 90%以上是死于致命性心律失常所致，以室速和室颤最常见。运用 CCU 内的监测设备，可以及时发现此种危象，加之除颤起搏器及抗心律失常药物的应用，早期死于心律失常者显着减少，并使住院死亡率从 30%40%下降到 20%左右。本组中对有“警告性”心律失常者给予利多卡因防治后无一例死亡。如患者一旦发生了持续性室速、室颤，则电除颤是最重要的首选的抢救措施，护士应熟练掌握。3.4.2 血压监测 AMI 早期剧烈胸痛、出汗、呕吐引起一过性血压下降，应用硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等药物短时间内可引起血压巨大变
7、化。大面积心肌梗死后可出现顽固性低血压。因此在生命体征不稳定的 AMI 患者应在 1530min 监测血压 1 次，对呼吸困难、肺部罗音较多的低血压患者，应进行中心静脉压和肺毛细血管压监测，以鉴别是血容量不足或泵衰竭加重，指导医生决定治疗方案。3.4.3 血氧饱和度（SpO 2 ）监测 SpO 2 反映氧气与血红蛋白的结合程度，当SpO 2 90%即反应有缺氧，AMI 患者 SpO 2 下降常提示有泵衰竭、肺水肿和休克等并发症存在，吸氧后不能改善者，常提示预后严重。3.5 输液过程中的护理 3 （1）几乎所有的 AMI 患者均需要静脉输液，为防止血栓性静脉炎和深静脉血栓形成，行静脉穿刺时要严格
8、无菌操作，患者感觉输液局部疼痛或红肿时应及时更换穿刺部位，尽量避免使用下肢静脉输液，禁选用已发生静脉炎的静脉输液。（2）对左室功能受损严重，有左心衰竭（心功能级以上者）应缓慢输液，以滴速 2040 滴/min，严格控制输液量。（3）使用硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等对血压影响很大且副作用明显，对液体滴速及每分钟药量精确度要求很高，因此，要密切观察病情，1530min 测量血压 1 次，必要时随时监测，根据病人情况及血压反应调整滴速，最好是使用输液微调泵。（4）右室梗塞患者由于右心室功能严重受损，必须靠加大输液量提高静脉压和回心血量，增加右室输出量，因此，输液量每天可多达 4000600
9、0ml，同时过高的静脉压可能使输液困难，甚至使血液逆流入针管内，故不宜用小针头，以 89 号针头为宜。如果经漂浮导管肺动脉内输液，可显着地减少补液量和增加右室输出量。（5）准确记录液体出入量，以便为医生决定治疗方案时提供重要依据。3.6 溶栓护理 溶栓治疗是 AMI 治疗中又一个具有划时 代意义的里程碑。溶栓开通梗死相关血管后可使心肌梗死面积缩小，减少了心衰和心源性休克，降低了死亡率，且对提高病人生存质量，缩短住院时间均具有重要意义。对溶栓治疗要注意两个方面的监测和护理:一是栓塞相关血管开通观察，其指标有胸痛突然减轻或消失，抬高的 ST 段迅速下移，出现再灌注心律失常和 CK 峰值出现提前（一
10、般提前至 1418h）。二是并发症的防治，由于纤维蛋白大量被溶解，加上同时应用肝素、阿司匹林，使其容易发生出血。轻者为皮肤粘膜出血，痰中带血、血尿，重者据腔道大出血注射部位血凝情况，及时抽取血样标本，查凝血时间可以早期发现这些并发症。急性心肌梗死的抢救在近 20 年来取得了重要进展，其现代治疗在有条件的医院普遍应用了内科手段，介入治疗方法和外科手术。需要多组医务人员通力合作，尤其是护理技术的配合，护士应努力学习和掌握多种监护及护理技术，以提高护理水平。 参考文献1 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓治疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24（5）:328-329.2 林菊英，金乔.中华护理大全.南昌:江西科学技术出版社，1993，282-284.3 沈宁.病人健康教育指南.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1998，96-100.
