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1、1,主要内容,2010版中国高血压防治指南药物治疗要点 从指南中看CCB 的治疗地位 CCB药物的优化选择,2,我国高血压患病率呈增长趋势 血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,3,2010年中国高血压防治指南要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率
2、、治疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低,4,2010年中国高血压防治指南要点,6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高
3、血压。 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,5,2010年中国高血压防治指南要点,钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标,6,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,药物治疗要点一：优选每日一次可以控制 24h血压的长效药物,2010中国高血压防治指南,7,
4、1. Parat et al, J Hypertension 1998. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.,T/P=谷效应值 / 峰效应值0.68,降压长效性指标谷峰比值（T/P ratio）,美国FDA规定一天一次给药的长效降压药物，其谷/峰比值必须大于0.5 。,长效降压药物应该能够在24小时内持续有效降压，从而防止在剂量末清晨血压控制不良导致的心脑血管事件。,8,降压长效性指标T/P比值,施慧达降压特点长效,9,常见降压药物的不同谷峰比值,氨氯地平都属于降压长效性最好的药物，氯沙坦的长效性居中，依 那普利最短效1
5、-3 氨氯地平是真正的长效降压药，有助于减少凌晨心血管事件发病率。,1.Donnelly R, et al. Clin Pharmacol Ther, 1993,54:303 2.Vaur L, et al. Cardiovasc Pharmacol, 1995,26:127 3.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165,0.3,0.5,0.6,0.7,0.49,0.68,DBP,依那普利,缬沙坦,氨氯地平,动脉血压T/P比值,阿替洛尔,0.4,0.40,雷米普利,氯沙坦,0.52,0.65,0.50,低 T/ P,高 T/ P,中 T/ P,长效平
6、稳,10,DBP SBP,DBP SBP,DBP SBP,T/P比值,氨氯地平（相当于半剂量施慧达）T/P值明显优于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片,Can J. Cardiol 1998;14(5):682-688,施慧达降压特点长效,氨氯地平,硝苯地平控释片,非洛地平缓释片,11,药物治疗要点二：个体化降压目标 降压方式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,更强调和缓降压理念,12,0.11mm/年,0.05mm/年,颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年,白昼血压变异 15mmHg,白昼血压变异 =15mmHg,p 0.05 n=286,Sander D, et al. Circulati
7、on. 2000;102:1536.,血压变异与靶器官损害密切相关,白昼血压变异与颈动脉基底膜的关系,白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快 白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大,13,Parat et al, J Hypertension 1998.,平滑指数：降压药物治疗后24小时，每小时血压变化的平均值（H）与标准差（SD）的比值 SI= H / SD = 3.7,降压平稳性指标平滑指数 (SI),给药后时间, BP (mmHg),平滑指数越高提示血压控制越平稳，对靶器官的保护作用就更好。平滑指数越低，降压的平稳性就越差，对靶器官的损害就越明显。,14,
8、药物治疗要点三：药物降压治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,个体化,联合应用,长效CCB最能满足新指南的降压原则要求,2010中国高血压防治指南,15,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,2010中国高血压防治指南,药物治疗要点四：高血压治疗流程,16,D-CCB+噻嗪类 利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,我国临床主要推荐以CCB为基础的- 优化联合治疗方案,2010中国高血压防治指南,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:
9、血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,17,2010年指南两种药物联合参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素 受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,-阻滞剂,18,05高血压指南推荐联合应用,19,2010年指南两种药物联合参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素 受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,-阻滞剂,20,新旧高血压治疗联合用药区别图,2/3高血压患者血压水平在2级以上(160/100mm Hg)，因此大多
10、数高血压患者需要2种以上降压药联合治疗。该指南指出小剂量联合治疗是高血压治疗的一线方案。那么，优化选择降压方案是临床医生面临的一大挑战。 可以看出2003年指南中利尿剂和CCB是适合于绝大多数药物联合。新指南中取消了利尿剂受体阻滞剂、受体阻滞剂受体阻滞剂、受体阻滞剂ACEI的有效联合。 CCB作为联合治疗药物之一的地位依然牢固。因此目前主流联合方案有4种，CCB+ARB/ACEI、 CCB+受体阻滞剂CCB+噻嗪类利尿剂和ARB/ACEI+利尿剂，既对降压和器官保护起协同作用，又可抵消不良反应，提高治疗依次性。,21,以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一 CCB
11、的地位：由05版中的第4位上升到现在的第1位,2010最新中国高血压指南明确指出：,22,CCB是我国及亚洲高血压患者的基础降压方案之选,高血压发病率高，控制率低,血压与心脑血管事件相关性更大,卒中风险更高,高钠低钾膳食,长效CCB 降24h血压 优于其他药物,长效CCB 心血管获益 证据明确,长效CCB 降低IMT 降低卒中风险证据明确,长效CCB 高钠摄入对疗效无影响 高钠抑制RAS活性,中国高血压患者的特点， 需要有针对性的降压方案,23,众多CCB中的选择？,24,CCB发展历程,第三代长效CCB克服了大多数第一代和第二代钙拮抗剂所面临的问题，生物利用度高，不良反应更少,25,2010
12、中国高血压指南所列D-CCB,2010中国高血压防治指南,26,药学差异 手性药物,27,手性及手性药物,自然界里有很多手性化合物，这些手性化合物具有两个对映异构体。对映异构体很像人的左右手，它们看起来非常相似，但是不完全相同。当一个手性化合物进入生命体时，它的两个对映异构体通常会表现出不同的生物活性。对于手性药物，一个异构体可能是有效的，而另一个异构体可能是无效甚至是有害的,28,反应停: 五十年恩怨,(R)-thalidomide,(S)-thalidomide,手性与人类健康: “反应停”悲剧,29,沙利度胺的S-异构体可导致严重的致畸性,1957年1962年，造成数万名婴儿严重畸形。
13、进一步研究表明，其致畸作用是由沙利度胺其中的一个异构体（S-异构体）引起的，而R-构型即使大剂量使用，也不会引起致畸作用。,图：沙利度胺的另一个对映体可 导致 严重的致畸性。,30,手性药物发展情况,可以减少剂量 减少药物的相互作用 减少不良反应 减少人体对无效对映体药物代谢负担,1960年代：反应停事件引起人们对手性药物的关注,1984年，Arins 提出手性药物以单一对映体上市,31,手性药物发展情况,手性药物的研究与开发成为新药发展的方向,单一对映体替代外消旋体成为药物发展的必然趋势,心血管领域单一对映体的手性药物包括阿托伐他汀钙、辛伐他汀、氯吡格雷、缬沙坦等,目前世界上使用的药物总数约为1900种手性药物占50%以上，在临床常用的200种药物中，手性药物多达114种。全球2001年以单一光学异构体形式出售的市场额达到1 472亿美元，相比于2000年的1 330亿美元增长了10%以上。预计手性药物到2010年销售额将达到2 000亿美元。,32,Thank you!,
