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1、临床医学论文-多发性创伤的特点及救治体会【摘要】 探讨保乳手术治疗期乳腺癌的临床应用价值。方法 回顾我院从 1997 年 7 月2007 年 6 月收治期乳腺癌 109 例，施行保乳手术 46 例，同期完成改良根治手术 63 例，术后辅助放、化疗和内分泌治疗。结果 保乳患者术后并发症发生率低（P0.05），局部复发转移率无统计学差异（P0.05）。结论 保乳手术有利于提高患者生活质量和社会交往信心，值得临床推广。 【关键词】 乳腺癌 保留乳房 手术治疗随着诊断技术的发展，早期乳腺癌患者日益增多，而且趋向年轻化，现代美学对保留乳房的要求越来越强烈。医患双方选择保乳手术，在发达国家已经占全部乳腺癌
2、手术的一半左右1，结合术后系统综合治疗，保乳手术日益受到重视。我院从 1997 年 7 月2007 年 6 月收治期乳腺癌 109 例，施行保乳手术 46 例，同期完成改良根治手术 63 例，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 109 例女性患者，术后病理证实为期乳腺癌，其中保乳组 46 例，年龄 3767 岁，平均 42 岁，左侧 24 例，右侧 22 例，癌肿位于外侧区 18 例，内侧区 19 例，中央区 9 例；病理类型：浸润性导管癌 17 例，浸润性小叶癌 18 例，黏液腺癌 8 例，硬癌 2 例，髓样癌 1 例；ER、PR 均为阳性 17 例，均为阴性 13 例，ER、
3、PR 之一阳性 10 例，状况不明 6 例。改良根治组 63 例，年龄 3770 岁，平均 45 岁，左侧 37 例，右侧 26 例，位于外侧区 22 例，内侧区 26 例，中央区 15 例；病理类型：浸润性导管癌 20 例，浸润性小叶癌 22 例，黏液腺癌 13 例，硬癌 5 例，髓样癌 3 例。ER、PR 均为阳性 21例，均为阴性 17 例，ER、PR 之一阳性 17 例，状况不明 8 例。1.2 治疗方法1.2.1 手术治疗 保乳组术中行癌肿边缘快速冰冻切片，证实切缘均为阴性后，以癌肿为中心，1/4 乳腺组织连同边缘 2 cm 皮肤、胸大肌筋膜一并切除，同时清扫同侧腋窝淋巴结。如果癌肿
4、位于中央区乳头不能保全，则行改良根治手术。同时腋窝淋巴结快速冰冻切片，检查有无转移，如果存在转移，则综合评估保乳可能性，不宜一味强求保乳。癌肿位于外侧可以一个切口，如果位于内侧或中央，则腋窝另外切口。乳腺组织缝合尽可能保持乳腺外观，尤其是乳头的直立和对称。改良根治组采用传统的改良根治手术，切除全部乳房、胸大肌筋膜，保留胸大肌、胸小肌，同时清扫腋窝淋巴结。1.2.2 辅助治疗 保乳组和改良根治组术后 3 周切口愈合后开始常规放疗一个疗程，每周 50 Gy；化疗方案采用 CMF6 次；内分泌治疗口服三苯氧胺每月 300 mg2 年。1.3 统计学方法 计量数据采用 t 检验，计数数据采用 2 检验
5、。2 结果保乳组平均住院 14.5 天（1218 天），皮下积液 4 例，无皮瓣坏死，放射性肺炎 10 例，胸膜炎 12 例，随访时间 8110 个月，平均 46 个月；局部复发 3 例，远处转移 2 例，放化疗后治愈，无死亡病例。改良根治组平均住院 18 天（1429 天），皮下积液 10 例，皮瓣坏死 5 例，放射性肺炎 12 例，胸膜炎 12 例；随访时间 12120 个月，平均 52 个月。局部复发 8 例，远处转移 9 例，放化疗后痊愈，无死亡病例。术后并发症对比差异有统计学意义（P0.05），局部复发转移率差异无统计学意义（P0.05）。 3 讨论随着分子生物学的研究深入，乳腺癌被
6、认为是一种全身疾病的局部表现，癌细胞转移没有固定模式，区域淋巴结虽然具有重要抗肿瘤免疫功能，但不是滤过癌细胞的有效屏障，血行扩散同样具有重要地位2。因此无止境的扩大手术范围不但不能改善预后，反而增加了术后并发症，对女性心理生理产生严重影响。诊断技术的普及（包括钼靶 X 线和 B 超）和女性对体检的重视，使早期乳腺癌的诊断率大幅度提高，由于患者日趋年轻化，保乳的愿望越来越强烈。随着术后化疗放疗和内分泌治疗手段的完善，为临床保乳手术奠定了扎实的基础，使保乳手术在临床上取得巨大的成功。人们从以前单纯的生物医学模式向新的生物-心理-社会医学模式的转变，更要求患者术后生活质量的提高。欧美许多国家乳腺中心
7、的前瞻性研究证实，保乳手术治疗期乳腺癌的远期疗效和改良根治手术相同，但是术后并发症少3，我院的结果与之一致；虽然有报道说保乳手术局部复发率风险高4，但是我院的结果发现二者无统计学差异。我们通过多年总结认为保乳手术适合于5 cm 的孤立肿瘤，未侵及胸大肌筋膜，腋窝淋巴结没有明显肿大，而且没有远处转移。切除范围不但要达到局部有效的控制肿瘤，且保留的乳房形态具有美容和功能的价值。术中常规的腋窝淋巴结清扫和冰冻切片不但为手术后分期提供依据，而且直接影响保乳手术是否继续，非常重要。虽然有研究表明癌细胞的转移是无序的跳跃性转移5，但很多中心证实，对于临床期乳腺癌患者而言还是有一定的转移率6，因此有必要做常
8、规清扫前群、中央和肩胛下淋巴结。对于尖群淋巴结存在争议7，我们主张不必积极处理，如果术中淋巴结在冰冻切片存在多个转移，则改行改良根治术，放弃保乳，不能为单纯保乳而承担癌肿残留的风险。术后辅助治疗至关重要，一般从术后 3 周开始，首先系统放疗，待身体恢复后开始标准化疗，同时内分泌治疗。因为保乳手术的制定是在有效的后续治疗基础上的，没有完整系统的后续治疗，单纯保乳没有达到根治的目的。需要郑重说明的是，虽然保乳手术创伤小、恢复快、并发症少，有利于提高患者的生活质量，但是一定要严格掌握适应证，对于不能坚持完整后续治疗的患者，不能为了单纯保乳而承担癌肿残留的风险，甚至给医生自己留下不必要的医疗纠纷隐患。
9、综上所述，我们认为在严格掌握适应证的基础上，结合系统全面的后续治疗，保乳手术有利于提高患者生活质量和社会交往信心，值得临床推广。【参考文献】1 Van Dongen JA，Voogd AC，Fentiman IS，et al.Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial.J Natl Cancer Inst，2000
10、，92（14）: 1143-1150.2 Al-Ghazal SK，Fallowfield L，Blamey RW.Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery，simple mastectomy and breast reconstruction.Eur J Cancer，2000，36（15）:1938-1943.3 Racht A，Come SE，Gelman RS，et al.The sequencing of chemotherapy a
11、nd radiation therapy after conservative surgery for patients with early-stage breast cancer.N Eng l J Med，1996，334（9）:1356-1360.4 易石坚，钟德.乳腺癌保乳手术治疗研究进展.中国普外科杂志，2005，4 （4）:291-292.5 Turner RR，Ollila DW，Krasne DL，et al.Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma.Ann Surg，1997，226 （3）:271-276.6 Nahrig JM，Richter T，Kuhn W.Intraoperative examination of sentinel lymph nodes by ultra rapid immunohistochemistry.Breast，2003，9（4）: 277-281.7 邬一军，周新惠，黄钟英，等.乳腺癌前哨淋巴结定位及其微转移检测的研究.中华外科杂志，2001，39（9）:733.
