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1、临床医学论文-多发伤早期诊疗中漏诊原因分析作者：杨帆，胡端，白祥军，高伟，杨朝晖，李波 【摘要】 目的 分析多发伤患者漏诊的原因并探讨其预防对策，以降低漏诊的发生率。方法 回顾性分析我科收治的 512 例多发伤患者的漏诊原因，并针对性提出预防对策。结果 多发伤患者漏诊率为 16.19%，漏诊原因以意识障碍、休克和镇静治疗(149 例次，19.68%)、影像学检查不完善(77 例次，10.17%)、患者、家属不遵从医嘱(76 例次，10.04%)为主，漏诊患者的住院天数为(23.597.26)天，死亡率为 2.93%，显着高于整体水平(P0.01)。结论 多发伤患者早期诊疗中应优先抢救生命，允许
2、出现非致命伤的漏诊，应待患者病情稳定后，再次进行检查和评估，以明确诊断，提高救治质量。 【关键词】 多发伤;漏诊Abstract： Objective To analyze the causes of missed diagnosis in patients with multiple trauma，and discuss the preventive method so as to decrease the incidence.Methods Totally 512 cases of missed diagnosis patients with multiple trauma were re
3、trospectively studied to statistically analyze the major causes and preventive methods of the missed diagnosis.Results The missed rate of multiple trauma patients was 16.19%.The major causes were conscious disturbance，shock and sedation(149 cases，19.68%)，imperfect imageology examination(77 cases，10.
4、17%)，patients and family refusing medical order(76 cases，10.04%).Compared with the total group，the hospitalization days in missed diagnosis group was (23.597.26)，significantly longer(P0.01)，and the mortality rate was 2.93%，significantly higher(P0.01). Conclusion The patients with multiple trauma sho
5、uld be rescued priorly，and nonfatal injuries are permitted to be missed in early treatment.We should take a second examination to prevent the missed diagnosis and improve the treatment outcome when patients condition is stable.Key words：multiple trauma;missed diagnosis多发伤由于损伤重、伤情复杂、出血量多，存在较多处理的困难和矛盾
6、，最初评估时极易出现漏诊，从而延误治疗，危及生命。因此，降低多发伤的漏诊率，是多发伤救治所面临的一项艰巨任务。临床资料1 一般资料对 1997 年 8 月2008 年 8 月武汉市同济医院创伤外科收治的 3163 例多发伤进行统计，其中男性 2291 例(72.43%)、女性 1046 例(27.57%);年龄 1480岁，平均(36.4613.12)岁。致伤原因：道路交通伤 1727 例(54.60%)，坠落伤、挤压伤、压砸伤共 495 例(15.65%)，刀刺伤、枪弹伤、钝器击伤共 493 例(15.59%)，自杀及自身意外伤共 411 例(12.99%)，其它损伤 37 例(1.17%)
7、;损伤部位均2 个以上解剖区域(ISS 六分法)，平均(2.551.24)个部位，2 处伤1366 例、3 处伤 634 例、4 处伤 295 例、5 处及 5 处以上伤 82 例，累计 6241 个部位。损伤严重程度评分(AIS 90ISS) 平均为(27.3315.07)分。2 救治情况所有患者进入急诊外科后采取创伤一体化救治模式，即急诊 手术 创伤外科重症监护室(traumatic intensive care unit，TICU)或病房 康复一体化，采取：(1)初步快速生命体征评估;(2)紧急生命救治;(3)紧急手术治疗(损害控制性手术原则);(4)进入 TICU 或病房实行重症监护;
8、(5)择期手术治疗。全部患者手术 4557 例次，其中急诊手术 3126 例次(68.60%)，择期手术1431 例次(31.40%)，平均住院时间为(20.476.52)天，死亡病例 48 例，总死亡率为 1.52%。3 多发伤漏诊的确定标准依据我院病案科的统计方法。对比出院(或死亡)记录，在早期病例记录(含门诊病历、急诊手术记录和首次病程记录)没有记载的损伤，并排除 24 小时内患者自动出院再发现的损伤、外科探查性手术确定的损伤和基础性疾病。4 统计学分析应用 Excel 和 SPSS 统计学软件，计量资料用均数标准差表示，组间比较采用 t 检验，率的比较采用 2 检验，P0.05 为差异
9、具有显着性。结 果1 漏诊患者一般资料依据上述标准，全部病例中有 512 例漏诊，占全部病例 16.19%，其中 349例(68.16%)为夜班收治入院。总共 757 处损伤部位漏诊，平均每例 1.48 处，每例漏诊部位从 14 处不等。在 757 处漏诊中，部位依次以四肢和骨盆(299 处，39.50%)、腹部和盆腔脏器(148 处，19.55%)、胸部(109 处，14.40%)为主;诊断依次以骨盆骨折(71 例次，9.38%)、实质脏器损伤(67 例次，8.85%)、肋、锁、胸骨骨折(57 例次，7.53%)为主;AIS 评分依次以 2 分(219 例次，28.93%)、3 分(189
10、例次，24.97%)、1 分(163 例次，21.53%)为主，平均为 2.58 分。ISS 评分平均为 33.7819.64，平均住院时间为(23.597.26)天，死亡 15 例，死亡率为 2.93%，显着高于整体水平(P0.01)。2 漏诊因素分析在 757 例次漏诊因素中，依次为客观因素(339 例次，44.78%)、主观因素(325 例次，42.93%)、其它因素(93 例次，12.29%);其中又以意识障碍、休克和镇静治疗(149 例次，19.68%)、影像学检查不完善(77 例次，10.17%)、患者、家属、肇事方不遵从医嘱(76 例次，10.04%)为主，见表 1。讨 论目前，
11、国内外尚未明确和统一漏诊的定义，各个地区、各级医院、各种学科，甚至各位医生对漏诊都有着不同的理解。我院病案室统计漏诊率时使用的标准是：对比患者出院(或死亡)记录，如有门诊病历、急诊手术记录和首次病程记录没有记载的损伤即为漏诊，且不包含 24 小时内出院患者再发现的损伤、外科探查性手术确定的损伤和基础性疾病。依据上述标准进行统计后，我科多发伤患者的漏诊率为 16.19%，其主要因素如下。表 1 漏诊因素分析漏诊因素分组例次百分比(%)客观因素 33944.78 颅脑损伤、休克、镇静治疗 14919.68 面颌创伤、气管插管或切开 537.00 乙醇中毒或滥用精神类药物283.70 功能障碍或瘫痪
12、掩饰病情 425.55 延迟临床表现 415.42 病情危重限制检查 263.43 主观因素 32542.93 询问病史不完善 425.55 体格检查、手术探查不完善 638.32 实验室检查不完善 466.08 影像学检查不完善 7710.17 漏报或错误理解检查结果 364.76 影像学技术原因 212.77 急诊检查条件受限 172.25 门诊分流错误 131.72 未及时复查结果 101.32 其它因素 9312.29 患者、家属不遵从医嘱 7610.04 患者、家属、肇事方隐瞒病情 111.45 患者、家属、肇事方篡改病史 60.79 合计 7571001 客观因素：(1)患者意识、
13、交流障碍：颅脑损伤、休克、镇静治疗导致意识障碍;面颌创伤、气管插管或切开导致交流障碍;乙醇中毒或滥用精神类药物导致精神障碍。无论何种原因造成的意识、交流障碍均会导致患者无法自行述说病史和症状，如果没有目击者或家属在场时，可能进一步增加漏诊的发生率。(2)功能障碍或瘫痪掩饰病情：例如肢体骨折和周围神经损伤同时存在时，往往注重骨折，而容易漏诊神经的损伤;例如脊髓损伤致瘫痪时，往往因局部体征不明显，而漏诊手、足骨小的骨折和胸腹部轻微的闭合伤。(3)延迟临床表现：某些损伤早期没有明显症状和体征，随着病情不断进展才会显现出来，例如迟发性脾破裂;而老年患者往往不能提供准确的病史，合并损伤的症状和体征不明显
14、时，容易发生漏诊，例如结肠破裂。(4)病情危重限制检查：患者损伤重、血流动力学、呼吸情况不稳定，需呼吸机支持或者持续抢救，而床边的影像学、超声检查灵敏度低，导致漏诊的发生。2 主观因素：(1)各种检查不完善：询问病史不完善;体格检查或手术探查不完善;实验室检查不完善;影像学检查不完善。首诊医师过分依赖患者的主诉，对损伤认识不足，忽略合理的检查，如头部 CT、胸部 X 片、颈椎 X 片、胸腹部B 超、诊断性穿刺等，导致漏诊的发生。反之，有些医生过分依赖辅助检查，忽视临床体检，仅通过辅助检查的结果来诊断，导致漏诊的发生。(2)漏报或错误理解检查结果：有时检查完善、结果正确，但是：首诊医生未自行阅片
15、，仅参考报告导致遗漏损伤;未结合临床病史来参考结果，错误理解检查报告，导致漏诊。(3)检查条件受限和结果误差：由于影像学拍摄技术或硬件原因，例如视野不当、曝光不足、伪影干扰，都可导致结果阳性率低;夜间检查时由于条件受限，特别是群伤事件发生时，医疗资源不足，导致患者得不到应有的检查，导致漏诊。本研究中，68.16%的漏诊患者是夜班收治入院也证明了这点。(4)经验不足：专科医生门诊值班时，易遗漏损伤，将患者以单发伤收治至专科，再次检查发现损伤后再转至我科;医生交接班不详细，未及时进行复查和再次评估，导致漏诊发生，如腹膜后血肿、胰腺损伤。3 其它因素：(1)不遵从医嘱：患者、家属由于经济条件限制，而
16、拒绝检查和治疗;缺乏监护人或亲属签字，未成年或有身孕患者不能执行有创操作、放射性检查。(2)隐瞒病情、篡改病史：患者、家属、肇事方中任意一方为达到自身目的，隐瞒或编造病情，错误引导医生，导致诊断遗漏。Clarke 等1为期 6 个月的前瞻性研究证实，无论医生年资高低，在创伤患者的诊疗过程中均可能发生漏诊。而 Teixeira 等2的研究也发现，在病情不稳定、意识改变、查体不合作和多发伤等情况下，创伤患者发生一定数量的漏诊是不可避免的。Lekovic 等3将漏诊的原因分为 3 类：(1)未进行充分或正确的检查;(2)进行了充分的检查，但是错误理解或遗漏检查结果;(3)进行了充分的检查，也准确理解了检查结果，但是该检查灵敏度低，结果阳性率低。并指出单一损伤的漏诊可以由多种因素引起，一种因素也可以引起多处损伤漏诊。预防漏诊的策略：(1)尽可能完善检查：辅助检查在创伤诊断中具有其它任何检查都无法替代的作用4。Sharma 等5的研究证明，在各个诊疗过程
