心电图R波递增不良诊断前壁心肌梗死的价值【临床医学论文】

临床医学论文-心电图 R 波递增不良诊断前壁心肌梗死的价值【摘要】 R 波递增不良（PRWP）是临床广泛应用的心电图（ECG）术语，是等位性Ｑ波表现之一，常用于提示或怀疑陈旧性前壁心肌梗死（MI）ECG PRWP除见于前壁 MI 外，还可见于心室肥厚、束支阻滞及导联位置误放等，ECG PRWP诊断标准尚不统一，其诊断前壁 MI 的价值有限 【关键词】 心电图； R 波递增不良； 心肌梗死，前壁The value of electrocardiographic poor Rwave progression in diagnosing anterior myocardial infarction ZENG Xuezhai ， LIU Deping. Department of Cardiology, Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing 100730, ChinaAbstract： Poor Rwave progression (PRWP)，one of the equivalent Q waves, is a common technical terminology in electrocardiographic interpretation. PRWP, its apperance suggests anterior myocardial infarction (MI). It also exists in patients with left ventricular hypertrophy, bundle branch block, and lead misplacement and so on. The diagnostic criteria is not unified. The value of electrocardiographic PRWP in diagnosing anterior MI is limited.Key words： Electrocardiogram； Poor Rwave progression； Myocardial infarction，anteriorR 波递增不良(poor R wave progression，PRWP)是一个常用的心电图（electrocardiogram，ECG）描述术语，指正常的 R 波振幅随胸导联（V14 ）依次增加的特点消失，包括 R 波振幅递增不足和逆向递增（reversed R wave progression，RRWP）即 RV2＜RV1 和/或 RV3＜RV2 和/或 RV4＜RV3[13] 。

ECG PRWP 现象常提示存在前壁心肌梗死（MI）[2,4]，但该变化还可见于心室肥厚、束支阻滞，也可见于明显正常的个体以及 ECG 导联位置的误放等[2,5,6]　　1 ECG PRWP 的流行病学状况ECG PRWP 现象非常常见，但缺乏大规模流行病学的调查研究，Zema 等[7]小规模研究发现 ECG PRWP 现象在住院的成人患者中占大约 10%，Depace 等[8]发现在一组怀疑冠心病进行心肌核素灌注断层显像（MPI）检查的患者中 ECG PRWP 现象占 8%Gami 等[9]以不同的 PRWP 诊断标准对一组连续进行 MPI 检查患者研究发现 PRWP 现象占 15％～42％Colaco[10]对格拉斯哥皇家疗养院住院患者调查发现男性 ECG PRWP 的发生率为 11%，女性为 19%2 ECG PRWP 的诊断标准ECG PRWP 的诊断尚未有统一的标准， 常规的诊断标准有 Depace[8]、Warner[11]、Zema[5,12]、Marquette[13]标准（见表 1）以及多种新的标准[9]（见表 2）3 ECG PRWP 发生机制ECG 胸导联 QRS 波群代表 QRS 波群向量在水平面上的投影，正常的 R 波由V1～V4 或 V5 逐渐增大。

正常 V1 导联 R 波可无，RV2 宽度不小于 0.01 s，幅度不低于 0.10 mV，RV3 宽度不小于 0.02 s，幅度不低于 0.20 mV [14]MI 时因为梗死组织形成的电压消失导致 QRS 波群起始向量异常，前壁 MI的典型 ECG 表现是前胸导联出现异常 Q 波，但 Q 波的出现与否同梗死心肌的面积大小，累及室壁的厚度及是否存在心室肥厚、传导阻滞等有关，不典型的ECG 表现可出现 R 波振幅的降低，而并不是产生 Q 波，或者低振幅的 R 波是既往为 QS 形波上再现大约 1/3 的陈旧性前壁 MI 的患者体表 ECG 表现为PRWP[15,16]，PRWP 是等位性Ｑ波表现之一，常用于提示或怀疑陈旧性前壁MI[2]左室后壁 MI，导致右胸导联 R 波宽度和幅度增加，也可出现 ECG PRWP若RV1 宽度超过 0.04 s，幅度超过 0.60 mV，R/S≥1，RV2 宽度超过 0.05s，幅度超过 1.50 mV，R/S≥1.5，提示可能存在左室后壁 MI[14] 除 MI 外，因心肌组织分布的异常、除极顺序的改变、心脏位置的异常等原因也可引起 QRS 波群起始部分的异常。

正常情况下间隔从右向左除极，如左束支阻滞（LBBB）、左心室肥厚（LVH）、右位心、QRS 波群初始向量向下移位，记录电极的位置影响等机制也可引起 ECG PRWP表 1 常规的 ECG PRWP 诊断标准表 2 新的 ECG PRWP 诊断标准诊断标准 ECG 改变 ARV2＜RV1, RV3＜RV2, RV4＜RV3BA 和 RV3＜3 mmCA 或RV3＜3 mm 和 RV3－RV2＜0.5 mm 或 RV3＜5 mm 和 RV4－RV3＜0.5 mmDB 或 CEA或 RV2＜2 mm 或 RV3＜3 mmFV1 呈 QS 形波和 RV2＜1 mm 和 RV3＜1 mmGV1 呈 QS形波和 RV2＜1 mmHRV2，RV3＞0;RV1+RV2+RV3＜2 mmIRV2，RV3＞0;RV1+RV2+RV3＜3 mmJRV2，RV3＞0;RV1+RV2+RV3＜4 mm4 ECG PRWP 在诊断前壁 MI 中的意义ECG PRWP 现象常见于前壁 MI，也可见于非前壁 MI，在明显正常个体以及一些特殊的心脏状态中有时也会出现重要的是要把前壁 MI 同其它原因所致ECG PRWP 鉴别开来，为了提高 ECG PRWP 诊断前壁 MI 的准确性，多年前研究者就开始尝试着在精确 ECG 标准上下工夫，在这些研究中，前壁 MI 的诊断有赖于多种技术，包括心电向量描记法(VCG)、MPI、心室造影术和尸体解剖的研究。

Depace 等[8]尝试着通过将临床特点合并进来的逐步分析诊断法来提高 ECG PRWP 诊断前壁 MI 的准确性，他们对连续的 102 例 ECG PRWP 的患者进行运动负荷 MPI，发现 ECG 符合 PRWP 标准的患者只有 20%患有前壁 MI，通过多变量统计分析发现性别、STT 改变、V2 和 V3 导联 S 波波幅、V3 和 V4 导联 R 波波幅之和 5 个变量同前壁、间壁 MI 显着相关，以其建立的数学诊断模式在对其后 21例 PRWP 患者的病因诊断中，敏感性和特异性分别为 85％和 88％Zema 等通过对 ECG PRWP 现象同前壁 MI 的多种诊断技术，包括 VCG、增强心室造影术和尸体解剖的研究的比较分析[5,7,16]，总结出 ECG PRWP 诊断前壁MI 流程如下[13]：（1）ECG 符合 PRWP 或 RRWP，V2 和/或 V3 导联无 QS 形波且无低电压 （2）如果 RⅠ≤4.0 mm 且 SⅠ≥1.0 mm 则诊断右心室肥厚（RVH）3）如果 RⅠ≥4.0 mm 且 RV3≤1.5 mm 则诊断前壁 MI4）如果上述 2、3 均不具备但电压符合A） RⅠ＋SⅢ≥25 mmB） （RⅠ－RⅢ）＋（SⅢ－SⅠ）≥17 mmC） RaVL≥11 mmD） SV1+ RV5≥35 mm则诊断 LVH如果不符合以上条件，则通过排除法诊为正常。

Zema 等[7]通过 VCG 对 56 例 ECG 有 PRWP 现象患者分为 4 个亚组，前壁 MI 20 例，LVH 8 例，RVH 7 例，电轴左偏 21 例研究表明 ECG RV3≤1.5 mm 或RⅠ≤4.0 mm 在诊断前壁 MI 的特异性为 72％，敏感性 90％，ECG RRWP 比单纯PRWP 在诊断前壁 MI 有更好的特异性，ECG 具有 PRWP 或 RRWP 现象而心电向量图无前壁 MI 表现的 36 例患者中 72％的可以通过上述 12 导联 ECG 流程法确认，而仅有 2％的假阴性Zema 等[16]通过冠状动脉及左室造影将有 ECG PRWP 或 RRWP 现象的 40 例患者分为前壁 MI 组、二尖瓣狭窄组（相当于 RVH 组）、主动脉瓣狭窄组（相当于 LVH 组），用 ECG 诊断流程方法，经导管检查证实的前壁 MI 患者 85％被正确诊断，56％的无前壁 MI 患者可以通过 ECG 正确排除与 Q 波 MI 比较，仅有ECG PRWP 或 RRWP 表现的 MI 患者室壁运动异常程度较轻 Zema 等[5]对 33 例 ECG PRWP 的死亡患者尸体解剖发现，运用上述 ECG 诊断流程 85％的尸体解剖证实的前壁 MI 可以得到正确诊断，75％的 ECG 有 PRWP而尸体解剖证实的无前壁 MI 可以正确排除，而仅有 12%预测错误。

通过对前壁MI 是否合并 LVH 的 ECG 比较，发现 RV3＜1.5 mm 是 ECG PRWP 诊断前壁 MI 的可靠指标，右侧胸前导联对称深倒的 T 波和 ST 段显着抬高（＞2 mm）对诊断前壁MI 虽不敏感，但特异性很高尸体解剖表明与前壁 Q 波 MI 多为透壁 MI 相比，ECG PRWP 或 RRWP 前壁 MI 多见于非透壁 MI虽然 ECG RRWP 在诊断 MI 也是非特异的，但对 MI 患者 RRWP 心肌坏死面积似乎较 PRWP 更广泛ECG 诊断 LVH 的PRWP 死亡患者尸体解剖资料表明有重度的 LVH，而 ECG PRWP 经诊断流程诊为正常的患者尸体解剖资料显示有轻度的 LVH，反过来也说明 ECG 诊断 LVH 敏感性较低，而 ECG 与超声心动图或尸体解剖的对比研究也证实如此Warner 等[5]将冠状动脉及左室造影作为前壁 MI 的参考标准，对一组 ECG诊断前壁 MI 标准进行比较分析发现 V2 任何大小的 Q 波或 RV2 宽度＜20 ms 优于前胸导联 R 波的绝对或相对幅度但 Gami 等[9]的研究与上述研究结果大相径庭，他们前瞻性研究了多个ECG PRWP 标准诊断前壁 MI 的准确性。

对接受药物（腺苷或潘生丁）负荷 MPI检查的患者描记卧位静态 ECG， Gami 等用多个 ECG PRWP 诊断标准来确立病人ECG 是否有 PRWP 现象将心肌核素扫描结果与 ECG 进行比较，结果表明 ECG 有无 PRWP 现象两组患者间前壁 MI 的检出率无显着性差异，即使为避免心肌核素扫描会漏诊微小 MI，对两组患者前壁 MI 或缺血的检出率仍无显着性差异即使排除左心室肥大患者，或采用更严格的右胸导联 R 波振幅标准判断 PRWP，以PRWP 为标准诊断前壁 MI 的准确性也未改善综上所述，ECG PRWP 的诊断标准尚不统一，其诊断前壁 MI 的价值有限参考文献】［1］Borys Surawicz，Timothy Knilans 着，郭继鸿，洪江主译.周氏实用心电图学［M］. 第五版. 北京：北京大学出版社，2003.23.［2］郭继鸿.。