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1、临床医学论文-岩斜及枕大孔区肿瘤显微外科治疗围手术期护理【摘要】 岩斜及枕大孔区髓外肿瘤因局部解剖关系复杂手术治疗难度较大，致死率和致残率较高，术后护理有一定难度，本文分析了该区肿瘤 25 例，着重探讨临床围手术期护理特点，要点包括术前详细进行护理评估，做好心理护理和饮食护理；术后密切观察患者意识、生命体征，防止术后并发症，做好出院指导。 【关键词】 岩斜；枕大孔区；肿瘤；显微外科治疗；护理岩斜及枕大孔区髓外肿瘤由于该部位肿瘤与延髓、后组颅神经及血管关系复杂，肿瘤部位深，手术操作空间狭小，致死率和致残率较高，手术风险较大，术后恢复慢，围手术期护理难度较大。我院 2003 年 5 月2004 年
2、 11 月收治岩斜及枕大孔区髓外肿瘤 25 例，效果满意。现将手术前后护理体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 25 例，男 8 例，女 17 例，年龄 471 岁，平均48.2 岁。病程 9 个月，病史最短 1 天，最长 5 年。临床表现：无症状，检查偶然发现 1 例；因眼睑抽搐，检查偶然发现 1 例；头晕、头痛 9 例；肢体麻木、无力 14 例，伴共济障碍 3 例，伴颅神经症状 4 例。1.2 病理类型 本组 25 例中脑膜瘤 15 例，神经鞘瘤 6 例，脊索瘤、脉络丛乳头状瘤、血管外膜细胞瘤及血管畸形各 1 例。1.3 手术方法 该区手术入路有多种1，本组均在全身麻醉下采用显
3、微外科手术。其中 18 例肿瘤于延髓腹侧及腹外侧行远外侧入路，5 例肿瘤于延髓背侧行枕下后正中入路，2 例肿瘤于岩骨斜坡行乙状窦前入路。2 护理岩斜及枕大孔区肿瘤良性居多，全切除病变可终身治愈，即使为恶性，彻底切除肿瘤，配合放疗和化疗，也会大大延长寿命。但其局部解剖关系复杂，肿瘤往往挤压或包裹人体延髓生命中枢及后组颅神经、椎动脉和脊髓上动脉等重要结构，多年以来手术全切除肿瘤一直都非常困难。手术可能会造成严重的并发症甚至呼吸心跳骤停，一直被认为是神经外科具有挑战性的攻关课题2。1988 年，George 等3报道枕大孔区肿瘤全切率仅为 58%，死亡率达 21%。随着影像学新技术的发展、显微技术的
4、提高、手术入路的扩展及医疗器械的改进，使得该部位肿瘤手术治疗效果有明显改善。1997 年，George 等4报道枕大孔区肿瘤全切率达 87.5%。因此，术前进行必要的准备，术后加强护理，以提高手术安全性及成功率，减少并发症，做好此类患者的围手术期护理十分重要。2.1 术前护理2.1.1 护理评估 详细询问病史并认真全面查体，做出全面评估。手术前做好各项检查，包括心、肺功能检查、磁共振、CT 等。本组患者全部为择期手术，术前对上述情况均先做相应处理，待好转后再行手术。2.1.2 心理护理 多数患者对手术有焦虑、不安、抑郁、消极、悲观等不良心理，特别是接近手术日期时患者忧虑表现更甚，患者的食欲、睡
5、眠和休息受到影响，健康状况下降，对手术耐受力下降，护理人员详细了解并掌握患者对手术治疗所产生的心理活动，发现不良情绪和精神状态时加以分析，有针对性地解除患者思想顾虑，使其安心休养，接受手术时处于最佳心理状态。护理人员态度和蔼，工作作风认真严肃，以熟练的技术赢得患者的信赖，以通俗易懂的语言结合患者的疾病深入浅出地讲解治疗疾病的有关知识以及术后注意事项，对手术后可能出现的情况如：留置的各种管道、水肿期精神状态的异常、饮食的特殊要求、语言和肢体功能的障碍等均做了详细介绍。同时，还邀请术后患者介绍配合治疗的经验，从而帮助患者认识自己的疾病，解除对手术的恐惧、焦虑等不良心理，增强对手术的信心。本组 25
6、 例患者术后昏迷 1 例（2 个月后清醒），并发精神症状 3 例（13 周内恢复），其余 21 例患者术后术后均积极配合治疗。2.1.3 营养支持 给予患者营养丰富、易消化的食物。对 3 例低蛋白血症患者术前进行静脉补液及白蛋白的输入；为 2 例贫血患者输入悬浮红细胞及新鲜血浆。5 例患者均在术前纠正营养不良。其余 20 例一般情况良好。2.2 术后护理2.2.1 常规护理 手术后严禁立即拔除气管插管，须待患者完全清醒，吸痰证实咳嗽反射确实存在且反射较佳后，再拔除气管插管。气管插管拔除后应严密监测呼吸和血气，并有手术医生在场，一旦患者有呼吸困难、发绀、发憋等应立即行气管切开术，以挽救患者生命。
7、早期行气管切开，对术后呼吸及肺部排痰均有好处。因气管切开时间长的患者肺部容易感染，大大影响患者恢复，所以提倡早切开、早拔除的原则。气管切开套管拔除前应先试堵管 23 天，确认咳嗽反射和呼吸好后再行拔除。加强手术后护理，翻身、叩背、鼓励患者咳嗽以促进呼吸道分泌物排出。鼓励患者活动肢体并尽早下床活动，对于有肢体活动障碍的患者，应被动活动患侧肢体并穿弹力袜，同时应用抗血小板聚集药物，以预防深静脉血栓（DVT）形成。手术后第 3 天如果发热需行腰椎穿刺检查，如有脑脊液白细胞升高，除给予合理抗生素外，腰穿大量放脑脊液是一种很有效的治疗方法。2.2.2 饮食护理 患者有后组颅神经功能障碍需行鼻饲饮食，并加
8、强静脉营养支持。鼻饲时要防止胃内容物反流误吸肺内而导致吸入性肺炎。开始先喂米汤，每日 46 次，每次 250ml300ml，以后逐渐改为混合奶或匀浆，适当添加去油的鸡汤、鱼汤、排骨汤等。为增加维生素 C 的摄入，给予新鲜果汁、菜汁等，尽量达到高蛋白、高维生素的要求，为防止果汁与奶液混合凝块，应与奶液分开灌入。口腔内进食前应备好吸收器，并由护士先用少量白水试喂，确认无呛咳后开始进清流食，逐渐改为流食、半流食、软食、普食，进食量充足再拔除鼻饲，进食速度应缓慢，量少，待患者咽下去后再喂第二口，同时密切观察，防止食物进入气管。面瘫患者应抬高床头，取健侧卧位，避免食物残留在口中。在患者吞咽功能未完全恢复
9、前禁食香蕉、煮鸡蛋的蛋黄、肉丸等。2.2.3 面神经麻痹的护理 患者术后由于面神经损伤，出现患侧眼睑闭合不全，角膜感觉减退，易造成角膜营养不良，角膜干燥而致角膜溃疡、角膜浑浊、白斑，因此患者的眼部护理十分重要，白天给予“润舒”眼药水滴眼，每23h 一次，夜间用红霉素眼膏将患侧眼睛涂满并用消毒纱布盖好，防止细菌、灰尘着落。损伤严重，眼睑不能闭合的可做眼睑缝合以保护眼球。面神经损伤患者在进食时会有流口水、掉食等情况的发生，常常食而无味，且咀嚼食物有困难，食物会部分积存在患者的齿缝间，故应注意避免食用过硬、不易咬碎的食物；进食后用压舌板或汤匙掏净口中存留实物；经常漱口和饭后刷牙。2.2.4 术后使用
10、尼莫通 术后使用尼莫通可以减少术后脑血管痉挛，但其主要副作用是降低血压，因此须严密监测患者血压，使用期间避免患者体位突然变换，防止体位性低血压造成患者摔倒。在使用尼莫通时心率减慢是偶发副作用，监测心率，发现问题及时通知医生给予相应处理。2.2.5 术后肢体锻炼 术后不能下地活动的患者可辅助患者在床上进行肢体锻炼防止深静脉血栓。抬高床头 45，患者取半坐卧位，从右腿开始。屈膝将腿从床上抬起，保持几秒，再将腿伸直放到床上，重复 5 次。换左腿重复此动作 5 次。脚趾伸直指向床尾再将脚趾收回指向床头，重复几次后换腿。右腿以脚踝为轴旋转，先从左向右，再从右向左，重复几次，换左腿。3 出院宣教本组 25
11、 例患者，术后昏迷 1 例（2 个月后清醒），精神症状 3 例（13 周内恢复），其余患者术后恢复良好，对手术效果满意，嘱患者出院后遵医嘱按时服药，合理膳食，纠正不良生活习惯，适当参加体育锻炼，增强机体抵抗力，36 个月后复查，如身体出现不适随时就诊。在身体未完全康复前，尽量少去公共场所，注意自我保护，防止感染其它疾病。遵医嘱接受放射、化学药物的治疗，在放、化疗期间尤其要注意减少外出，并叮嘱亲友患病时不要前来探视，以免引起交叉感染。【参考文献】1 Kratimenos GP,Crockard HA.The far lateral approach for ventrally placed fo
12、ramen magnum and upper cervical spine tumours.Br J Neruosurg,1993,7:129-140.2 Crockard HA,Johnston F.Development of transoral approaches to lesions of the skull base and craniocervical junction.Neurosurgery,1993,3:61-82.3 George B,Lot G,Boissonnet H.Meningioma of the foramen magnum: a series of 40 cases.Surg Neurol,1997,47（4）:371-379.4 George B,Dematons C,Cophignon J.Lateral to the anterior portion of the foramen magnum.Surg Neurol,1988,29（5）:484-490.
