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1、医学论文-岩下窦静脉取血在 ACTH 依赖性 Cushing 综合征鉴别诊断中的应用【关键词】 库欣综合征Inferior petrosal sinus sampling in differential diagnosis of adrenocorticotropindependent Cushings syndrome【Abstract】 AIM: To discuss the use of inferior petrosal sinus sampling (IPSS) in distinguishing between pituitary and ectopic sources of ad
2、renocorti cotropin (ACTH)dependent Cushing syndrome. METHODS: We retrospectively studied the data from 10 ACTHdeperdent cushings syndrome patients who underwent IPSS from 2003 to 2005. RESULTS: The prediction of IPSS was wrong in only 1 case of the 10 patients with ACTHdependent Cushings syndrome. T
3、he accuracy of IPSS in distinguishing between pituitary and ectopic sources of ACTH dependent Cushingsyndrome was 90%. CONCLUSION: IPSS is greatly helpful to distinguish between pituitary and ectopic sources of ACTHdependent Cushings syndrome.【Keywords】 Cushings syndrome; inferior petrosal sinus sam
4、pling; diagnosis, differential【摘要】 目的： 探讨岩下窦静脉取血(IPSS)在鉴别垂体和异位来源的ACTH 依赖性 Cushing 综合征的意义. 方法： 回顾性分析了我院 2003/2005 年接受此项检查的共 10 例 ACTH 依赖性 Cushing 综合征患者的资料. 结果： 10例 ACTH 依赖性 Cushing 综合征的患者，通过 IPSS 检查仅 1 例患者与最后结果不符，IPSS 诊断符合率 90%，不符合率 10%. 结论： 岩下窦静脉取血在鉴别诊断垂体和异位 ACTH 依赖性 Cushing 综合征中有较高的准确率. 因此，岩下窦静脉取血测
5、 ACTH 为医生在对根据影像学检查结果无法明确诊断的患者进行治疗时可提供指导意义.【关键词】 库欣综合征；岩下窦取样；诊断，鉴别0 引言ACTH 依赖性 Cushing 综合征 90%为垂体微腺瘤所致，少数为异位来源1，两者的治疗原则和预后不同，而临床上通过两者的临床表现、皮质醇水平和 ACTH 的检测、大小剂量地塞米松抑制试验以及影像学等手段并不能完全有效区分诊断，因此两者的鉴别诊断依然是我们目前面临的问题. 岩下窦静脉取血（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）测 ACTH 是一项较为成熟的检测技术，但因其有创性及价格较贵等原因，国内医院开展较少.
6、 现将我院近年在 ACTH 依赖性 Cushing 综合征病因诊断中应用此项检查的病例来分析其敏感性和特异性，为该技术在 ACTH 依赖性 Cushing 综合征病因诊断中的应用提供经验.1 对象和方法1.1 对象 2003/2005 我院诊断为 ACTH 依赖性 Cushing 综合征患者 10 名进行 IPSS 测定 ACTH 浓度. 这 10 例患者全部自愿接受此项检查，并签署知情同意书. 年龄 2264 岁，病程 1 mo3 a，女 6 例，男 4 例. 皆有不同程度的Cushing 综合征的临床表现，如皮肤色素沉着、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、高血压、继发性糖尿病等症状. 全部接受了血
7、 ACTH 及血清皮质醇检测、垂体MRI 影像学检查和 IPSS 分析，并通过血生化等检查排除了非 ACTH 依赖性皮质醇增多症. 该 10 例患者行 IPSS 检查时，全部进行了血管造影，导管全部顺利地插到了岩下窦静脉，取血部位及血 ACTH 的浓度被详细记录下来.1.2 方法患者常规行术前双侧腹股沟区及会阴部备皮， 10 mL/L 利多卡因于右侧腹股沟区局部麻醉，采用改良的 Seldings 技术穿刺股静脉，导入血管鞘，插入 5F 导管在右髂静脉取血 3 mL，至乙状静脉改用 3F 微导管（SP, Terumo, Japan）送至双侧岩下窦，将导管置于所需取血处后，手推注入非离子型造影剂，
8、以确定导管的位置，尔后分别取血 3 mL 注入相应冷藏试管.ACTH 测定采用化学发光法，批内差异为 3.1%9.6%，批间差异为 5.1%9.4%.统计学处理： 各组检出率比较采用 2 检验.2 结果10 例患者通过手术、穿刺等手段确诊 3 例垂体微腺瘤（垂体 ACTH 来源），7 例为异位（病理包括肺小细胞癌、肺内神经内分泌癌、胸腺类癌、胸腺内分泌肿瘤、前纵隔类癌）. 这 10 例患者通过临床表现、血 ACTH 及皮质醇检测和大小剂量地塞米松抑制试验初步考虑垂体来源 ACTH 2 例，异位来源 8 例，诊断符合率 90%，不符合率 10%. 而垂体 MRI 检查在 2 例考虑垂体来源 AC
9、TH 者 1 例阳性、1 例阴性；在 8 例考虑异位来源者有 3 例垂体 MRI 为阳性. MRI 的诊断符合率 60%，不符合率 40%. IPSS 静脉取血 ACTH 测定结果有一定差异（表 1）.表 1 岩下窦静脉取血 ACTH 测定结果（略）10 例患者 IPSS 后岩下窦静脉与外周静脉血 ACTH 的比值范围为 1.0411.72. 异位来源的 Cushing 综合征的患者，岩下窦静脉与外周静脉血 ACTH 的比值2.0 考虑垂体来源2. 按照这个比例标准，将 10 例患者分为两组，2.0 的患者共 2 例，岩下窦静脉与外周静脉血 ACTH 的比值分别为 11.72和 10.35，1
10、.4，并与 MRI 结果完全吻合.大多数患者无明显的不适，未出现蛛网膜下腔出血或股静脉血肿.3 讨论对于 ACTH 依赖性 Cushing 综合征的治疗，手术切除分泌激素的肿瘤是最终的治愈手段，因此对于临床医生来讲，确切的定位有重要的价值. 由于部分垂体微腺瘤体积很小，有相当一部分是影像学检查发现不了的，导致垂体影像学检查的敏感性较低，有报道垂体 MRI（核磁）检查准确率为 50%3. 亦有文献报道垂体 MRI 对垂体瘤无确切的诊断价值，即使 MRI 检查为阴性，若 IPSS测 ACTH 为阳性，也应进行垂体探察4. 而且部分正常人垂体 MRI 检查可表现为类似垂体微腺瘤的改变5，这就导致了垂
11、体影像学检查存在一定的假阳性率. IPSS 测 ACTH 是区分垂体来源或异位来源的 Cushing 综合征最可靠的检查手段. 有学者对 IPSS 进行了多中心的研究，报道其对 ACTH 依赖性 Cushing 综合征鉴别诊断的准确率为 86%，远远高于垂体 MRI 和 CT 检查（准确率分别为50%, 40%）. 本组资料显示，垂体 MRI 的诊断准确率为 60%，IPSS 测 ACTH 的诊断准确率为 90%，明显优于影像学检查.双侧 IPSS 曾被认为是诊断垂体微腺瘤左右定位的手段之一，标准为CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）刺激后双侧取血的比值大于 1.42. 但亦有文献报道定位的准确
12、率为 58%6，认为根据静脉取血的 ACTH 浓度梯度变化不能成为垂体微腺瘤解剖定位的可靠依据. 本组资料共 3 例垂体瘤的患者通过 IPSS 全部检出，并与 MRI 结果完全吻合.在取血过程中，双侧导管准确的定位到岩下窦静脉而没有脱落到颈内静脉即可认为检测技术的成功. 继往有学者采用 4F 的导管，相当一部分患者的导管无法插到岩下窦静脉而停留在乙状静脉、颈内静脉等. 我院采用的为 5F 导管插到乙状静脉后，改为 3F 两种微导管，成功率为 100%. 对于部分股静脉异常的患者，可考虑颈内静脉置管. 由于 IPSS 为有创检查，存在一定的的并发症，包括恶心、颈痛、头痛，较重的并发症为神经系统的
13、症状，有报道曾出现过蛛网膜下腔出血7. 症状的出现可能与操作医师的经验和技巧有关.虽然 IPSS 是一项侵入性的诊断技术，存在一定的风险，但对鉴别异位和垂体来源的 Cushing 综合征有重要价值，其诊断的阳性率明显高于垂体影像学检查，为指导手术治疗提供重要的依据，是一项值得推广的技术. 注射 CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）刺激后通过 IPSS 取血测 ACTH 鉴别诊断 Cushing 综合征的准确率相对更要高一些3，但国内尚无 CRH 试剂，目前没有对此结果的分析资料. 有文献报道颈静脉取血测 ACTH 对鉴别诊断 ACTH 依赖性 Cushing综合征的准确率亦较高（83%）8，故对
14、开展 IPSS 测 ACTH 有困难的医院可考虑选择此种相对简单、安全的方法.【参考文献】1王吉耀. 内科学M. 北京： 人民卫生出版社，2002: 907-913.2Oldfield OH, Doppman JL, Nieman LK, et al. Petrosal sinus sampling with and without corticotopinreleasing hormone for the differential diagnosis of Cushings syndrome J. N Engl J Med, 1991,325:897-905.3 Colao A, Faggi
15、ano A, Pivonello R, et al. Inferior petrosal sinus sampling in the differential diagnosis of Cushings syndrome: results of an Italian multicenter study J. Eur J Endocrinol, 2001,144,499-507.4 Salenave S, Gatta B, Pecheur S, et al. Pituitary magnetic resonance imaging findings do not influence surgic
16、al outcome in adrenocorticotropinsecreting microadenomas J. J Clin Endocrinol Metab, 2004,89:3371-3376.5 Kato K, Saeki N, Yamaura A. Morphological changes on MR imaging of the normal pituitary gland related to age and sex: Main emphasis on pubescent females J. J Clin Neurosci, 2002,9:53-56.6 Batisal D,Gennari M, Riar J, et al. An assessment of petrosal sinus sampling for localization of pituitary mic
