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1、医学论文-尤建良教授治疗胆道恶性肿瘤经验【摘要】 尤建良教授通过长期临床实践，探索中医及中西医结合治疗胆道恶性肿瘤规律。提出先肝缓急，后脾治本；利胆退黄，消瘤散结；降逆化饮，补消并举；配合化疗，减轻毒性等观点，对于临床辨治胆道肿瘤具有较高的指导价值。 【关键词】 胆道肿瘤中医药治疗，；尤建良；老中医经验胆道恶性肿瘤一般分为胆囊癌、肝外胆管癌和壶腹周围癌，其中以胆囊癌和胆管癌最为常见。尤建良教授自 1985 年以来，在总结著名中医肿瘤专家赵景芳主任医师的学术经验基础上，进行微调平衡法治疗癌证的临床研究，积累了丰富的临床经验。本文仅就尤建良教授治疗胆道恶性肿瘤的经验，介绍如下。1 先肝缓急，后脾治
2、本中医典籍虽无胆道系统肿瘤的名称，但属“积聚”、“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”等范畴。祖国医学认为，胆道附于肝，与肝相为表里。凡气血郁积胆，湿热瘀结中焦，必影响肝的疏泄和胆的中清、通降。尤教授认为“胆病以肝求之，先通过辨证论治控制痛、胀、疸、热，随即回归健脾和胃，坚持微调平衡，达到人癌和平共处最终抑瘤消积”。本病乃肝郁脾虚气滞，瘀热互结胆经，郁滞成积，积久克土，必损及后天之本，使脾失健运，胃失和降，故晚期胆积内在失衡的“关键点”在于中焦，所以在解决由肝而发的首要痛苦后要把治疗焦点集中在调理中焦上，此时当采用“微调平衡法”，只有微微调控后天脾胃之枢纽，以后天促先天，调气以调瘀，同时力避滋腻伤中、攻
3、伐伤正，通过调动机体自身的免疫、康复功能控制病情发展才能延长生存期、提高生活质量，最终达到抗癌转移，甚至治愈肿瘤的目的。“微调平衡法”的基本方为微调三号方(WD3), 含有党参、猪苓、茯苓、茯神、薏苡仁、谷芽、麦芽、炒白术、茯苓、制半夏、枇杷叶、生甘草，诸药合用扶助正气，调和脾胃，微调平衡，激发潜能，调控岩邪，并可减轻手术、放化疗后副反应。本方旨在激活自身康复系统，并使其处在最佳运行状态，自主兴奋地投入调控状态1-2。例 1 臧某，男，65 岁，无锡人。2001 年 7 月 24 日因胁胀腹痛，CT 示胆囊实性占位 3.5cm4.8cm，侵及十二指肠、胰头、后腹膜淋巴结成团，最大2.5cm3.
4、5cm，无法手术，前来就诊。患者平素情志抑郁，首诊右胁胀痛拒按牵及肩背，右上腹痛，口苦食少，大便秘结，舌质暗红有瘀点，舌下静脉迂曲，舌苔薄黄腻，脉弦。肿瘤放免检测：CEA：190ng/ml，CA125:120u/ml，CA199：1200u/ml。治从疏肝利胆，理气活血，方选金匮要略大柴胡汤加减。柴胡 10g，延胡索 40g，黄芩 12g，枳实10g，生大黄 6g(后下)，郁金 10g，姜半夏 6g，白芍 30g，鸡内金 30g，大腹皮15g，八月札 30g，片姜黄 12g，三棱 10g，莪术 10g，甘草 6g。每日 1 剂，水煎服。1 周后大便通，去大黄，继服 1 月，胁胀腹痛等均明显减轻
5、，突出表现为：形体消瘦，面色少华，不思饮食，上腹部饱胀，舌质暗，舌苔薄黄腻，脉细濡。证属脾虚湿阻，郁而化热。治宜健脾理气，兼清利肝胆，以 WD3 方加减：党参 10g，炒白术 10g，茯苓、茯神各 10g，猪苓 30g，姜半夏 10g，陈皮6g，炒谷芽、麦芽各 15g，薏苡仁 10g，淮山药 20g，鸡内金 15g，炒山楂、神曲各 15g，柴胡 6g，黄芩 6g，枳壳 10g，参三七 10g，八月札 30g，片姜黄12g，甘草 6g。服药 3 月后，腹胀纳差等症状消失，肿瘤放免指标均恢复正常，继以原方随证加减。2003 年 7 月 4 日复查胆囊肿块 1.5cm0.8cm，胰腺肿块消失，后腹膜
6、淋巴结 1.6cm1.5cm。2007 年 3 月复诊随访，Karnofsky 评分 100分。2 利胆退黄，消瘤散结胆道恶性肿瘤造成胆道梗阻出现黄疸，常伴有上腹部疼痛，肿块胀满，发热，口苦，纳差，厌油腻，大便呈陶土色等症状，同时出现胆管炎引起的一系列症状。尤教授认为，晚期胆道系统肿瘤性黄疸使用利胆退黄常法时，当始终不忘消瘤散结。方以伤寒论茵陈蒿汤配合化瘀软坚散结、解毒消积之片姜黄、鸡内金、龙葵、藤梨根、徐长卿等，调节机体免疫功能，加大猪苓剂量30-60g，同时还要辨证解决病人的主要病证，用柴胡、白芍、郁金疏肝柔肝，行气止痛；黄芩、虎杖、车前子清利湿热，泻火解毒，除湿退黄；青黛、野菊花、山慈菇
7、、三七粉化瘀解毒消肿；伴发热者加马鞭草、地骨皮退热；恶心欲吐者加姜半夏降逆止呕；纳食少者加山楂、神曲健胃消食。疾病后期热去湿留，湿从热化，兼有血瘀症状，甚则出现腹水，则属于阴黄，当温阳化湿，选茵陈术附汤同时加化瘀药等。治疗本病还当始终不忘调理后天脾胃才能药中肯綮，扶正固本才能达到标本兼治的作用。例 2 陈某,女,71 岁，既往有胆囊炎病史。2006 年 1 月觉右上腹部刺痛，家人发现其双侧巩膜黄染，行彩超、CT 检查提示：胆囊癌肝转移。因病变已侵犯肝门部，无法手术，后作经皮穿刺胆汁外流术，黄疸消退。2006 年 4 月患者再次出现黄疸，于本院就诊，行 B 超、CT 提示：胆囊占位性病变，可探及
8、胆囊部位混合性肿块，约 5cm6cm，肿瘤放免检测：CEA：240ng/ml,CA125:70.66u/ml，CA199：1200u/ml,TBIL:76mol/l,DBIL:42.5mol/L，ALT:240iu/L,AST:50iu/L，腹部触诊扪及 6.5cm 肿块，质硬固定，腹部胀满，目赤身黄，发热，口苦，纳差，厌油腻，乏力，倦怠消瘦，大便呈陶土色，小便浓茶色，舌红苔黄腻，脉沉弦数，体重 45kg，Karnofsky 评分 40分。证属肝胆湿热，治宜疏肝清热利胆，消瘤散结退黄。药用:柴胡、延胡索各10g，白芍 15g，郁金 10g，猪苓 30g，黄芩 10g，山栀子 15g，车前子 3
9、0g，清半夏 10g，茵陈 30g，虎杖 10g，郁金 10g，潞党参 10g，炒白术 10g，茯苓10g，淮山药 20g，片姜黄 10g，川楝子 6g，鸡内金 30g，赤芍 10g，马鞭草30g，地骨皮 30g，龙葵 20g，藤梨根 15g，徐长卿 30g，甘草 6g。同时配合服用由青黛、野菊花、山慈菇、三七粉按 132 比例配制而成的散剂(装胶囊)，每次 1g，每日 2 次。2007 年 2 月随访，Karnofsky 评分 90 分。3 降逆化饮，补消并举晚期胆道恶性肿瘤姑息性手术时常发现肝门及胰头转移，腹腔广泛转移，术后常出现呃逆呕吐，胸腹腔积液，治疗十分棘手。中医认为“关格”“臌胀”
10、必邪实与正虚并见，胆气横逆，肺胃之气不降，饮停湿泛则呃逆不止，痰多胸痞，腹部胀痛难忍。治疗先以葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤降逆化饮，兼以健脾疏肝。葶苈大枣泻肺汤中之葶苈子通闭泄满，配合大枣取其缓中补脾而不伤正气，尤师认为该方降胆胃之气横逆尤佳，此方尚有降逆利水，通调水道之意，是治疗“臌胀”的良方，与三子养亲汤合用消胀除满。获效后中病即止，去掉泻肺伤正的葶苈子等，从而进入激活自身康复系统，自主兴奋调控的下一阶段；治疗的第二阶段，一方面有脾胃亏虚之形体消瘦、纳呆神疲，另一方面仍然存在邪结于腹中的实象，治重恢复机体后天之本，拟在健脾的基础上疏肝利胆，化瘀祛湿消积。例 3 李某，男，55 岁，教师。20
11、04 年 CT 检查示：胆囊占位。即行剖腹探查术，术中发现胆囊癌已侵犯肝门部及胰头转移，腹腔内癌瘤已广泛转移，无法切除。术后半月出现腹水和少量胸水，经中西医多方治疗，效果不佳，特来我处就诊。首诊：呃逆不止，食后尤甚，痰多胸痞，腹部胀痛难忍，腹大如鼓，形体消瘦，表情淡漠，目睛黄染，大便干结，2-3 日 1 行，小便色黄，舌苔水滑白腻，脉滑。肿瘤放免检测：CA199：550.30u/ml，CEA：29.50ngml，Fer 蛋白1000ng/ml。此胆积肝气横逆，痰饮水湿内停，肺胃之气上逆。当急则治其标，先以葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤降逆化饮，兼以健脾疏肝，处方：葶苈子 15g，大枣 12 枚，白
12、芥子10g，苏子 10g，莱菔子 30g，桂枝 4g，茯苓 30g，柴胡、延胡索各 10g，清半夏 10g，陈皮 6g，茵陈 30g，潞党参 10g，炒白术 10g，白芍 10g，片姜黄10g，甘草 6g，每日 1 剂，水煎分 2 次温服。二诊：大便转软，呃逆好转，续用药 2 周，腹部胀闷痛感明显缓解，病人形体消瘦，纳呆神疲，舌质淡，脉细，药已中病，上方去葶苈子等泻肺伤正之品。以健脾行水，疏肝利胆为大法，选WD3 方，先后加入鸡内金 15g，莱菔子 15g，炒山楂 15g，柴胡、延胡索各10g，桂枝 4g，白芍 10g，茯苓皮 30g，泽泻 20g，大腹皮 30g，枳壳 10g，参三七 10g
13、，八月札 30g，石见穿 30g，鬼箭羽 10g，茵陈 30g，片姜黄 10g。于3、6 个月后多次复查 B 超、CT 示：无新病灶出现。Karnofsky 评分 90 分。 4 配合化疗，减轻毒性尤教授认为，“中药三步周期疗法”可以减轻化疗的毒副反应，同时能够提高机体的免疫力，增强化疗药对晚期胆道系统肿瘤的敏感性。“中药三步周期疗法”即化疗前益气养阴，扶正培本；化疗中降逆和胃，醒脾调中；化疗后补气生血，温肾化瘀3。中药三步周期疗法贯穿健脾消导于始终，药后常可使患者脾气得醒，中州得运，饮食倍增，精神改善，对化疗的耐受性提高。例 4 马某，男，62 岁，干部。2004 年 4 月病人上腹部疼痛、
14、黄疸，CT 示胆总管和胰头部位肿瘤融合成团并侵犯肝脏，部分肝内胆管扩张，无法手术，予健泽合顺伯化疗 6 个周期(GEM：1.4g，d1、d8，PDD：20mg，d1d5 ，q28d)。疗效达 PR，腹痛、黄疸消。整个化疗过程中始终配合“中药三步周期疗法”。病人未出现度及以上的胃肠道反应及骨髓抑制，肝肾功能均正常，能保证化疗准时顺利进行。化疗结束病人纳谷欠馨，体虚乏力，时有咽痛，口干，大便溏薄，舌质淡红，苔薄黄，根腻，脉细弦。证属脾虚胃热，治当健脾清胃。处方:党参 10g，炒白术 10g，茯苓、茯神各 10g，姜半夏 10g，陈皮 6g，黄连2g，吴茱萸 2g，白芍 10g，防风 10g，炮姜
15、6g，桂枝 3g，山楂炭 10g，煨肉果6g，重楼 10g，连翘 10g，薏苡仁 10g，炙枇杷叶 10g，生甘草 10g。服上方 1周，咽痛减腹泻止，体力食欲渐增，黄腻苔转薄白，坚持健脾和胃大法，对原方微调之，去连翘加猪苓 30g，女贞子 10g，黄芪 30g。此后病人血象恢复正常，身体状况逐步改善，再坚持中药调理，初用健脾和胃、益气养血法，健康存活至今。2007 年 4 月随访 karnofsky 评分 100 分。【参考文献】1尤建良.赵氏微调平衡法治疗四期胃癌 176 例J.吉林中医药，2000，20(5)：10-11.2尤建良.抗癌转移赵氏微调三号合剂的临床及实验研究J.中华中西医杂志，2003,22(4):3098-3099.3尤建良.中药三步周期法防治化疗毒副反应J.江苏中医，1993,15(5):7-8.
