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1、临床医学论文-桥本病外科治疗 32 例的临床分析【摘要】 目的 探讨桥本病的外科治疗时机和方法。方法 回顾19962005 年手术治疗的桥本病 32 例患者的临床资料，总结外科治疗的适应证、方法和结果。结果 32 例病人术前表现为：甲状腺肿块 23 例、甲状腺重度肿大 4 例、甲亢 3 例、甲状腺肿大伴疼痛 2 例，其中细针穿刺提示癌变 2 例。所有病人术后均经病理证实为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其中 4 例合并甲状腺癌。结论 对桥本病合并孤立的甲状腺肿块有恶性可能、甲状腺重度肿大产生压迫症状、合并疼痛，甲状腺素治疗无效的桥本病人应积极手术治疗。术中根据冰冻病理切片结果决定手术方式，术后病人应给
2、予甲状腺素治疗。 【关键词】 桥本病；诊断；治疗The surgical treatment of Hashimotos disease:a retrospective study of 32 cases【Abstract】 Objective To discuss surgical indication and management of Hashimotos disease.Methods We collected thirtytwo cases of Hashimotos disease treated by surgical procedure during 19962005,and
3、concluded their indications,management and effectiveness.Results The primary manifestations of the 32 cases before operation included:thyroid nodules(n=23),thyroid seriously enlarged (n=4),hyperthyroidism(n=3),thyroid enlarged with pain(n=2).Two cases were diagnosed as thyroid cancer by fineneedle a
4、spiration.All the cases were confirmed to be chronic lymphocytic thyroiditis by pathological examination,among them four cases were accompanied by thyroid cancer(12.5%).Conclusion We concluded the surgical indication:carcinoma under suspicion，thyroid seriously enlarged with pressure symptoms,thyroid
5、 enlarged with pain,and medication is ineffective.Intraoperative frozen section is a reliable and may guide us the surgical method.【Key words】 Hashimotos disease;diagnosis;treatment 桥本病(Hashimotos disease,HD)又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种非特异性自身免疫性疾病。最早是日本学者桥本策（Hashitoto）于 1912 年首先报道了 4 例，当时认为是一种罕见的疾病，但是近年来发病有增多的
6、趋势，据日本报道，现在每 30 例成年女性中就有 1 例患此病。随着桥本病发病率的增高，文献普遍认为对桥本病的外科手术指征应适当放宽1。本文就我院 1996 年1 月2005 年 12 月对 32 例桥本病人行手术治疗，具体分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料 手术治疗桥本病 32 例，均为女性，年龄 2576 岁，中位年龄 46 岁。病程 7 天9 年。1.2 临床表现 以甲状腺肿块为主要表现者 23 例，甲状腺肿大度，出现颈部压迫感 4 例，甲亢 3 例，颈部胀痛不适 2 例。1.3 辅助检查 术前均测血清 FT3、FT4、TSH，其中 FT3、FT4 增高 2 例，TSH 增高 3
7、例，TSH 降低 1 例。甲状球蛋白抗体（TGA）和甲状腺微粒体抗体（TMA）测定 20 例，升高 13例，正常 7 例。B 超检查发现甲状腺结节 23 例，其大小为 355mm 不等，其中双侧结节 13 例。放射性核素显影检查 17 例提示甲状腺冷结节 8 例，凉结节 5例，热结节 2 例，双侧甲状腺不显影 2 例。CT 检查 5 例，提示甲状腺瘤 3 例，甲状腺癌 2 例。5 例行甲状腺针吸细胞学检查，其中 2 例发现细胞不典型增生。1.4 手术方法 本组 32 例均行术中快速冰冻检查。良性的行一侧腺叶次全切除术 15 例，一侧腺叶大部分切除加峡部切除术 4 例，双侧腺叶大部分切除加峡部切
8、除术 9 例；恶性的行一侧全切加对侧次全切加峡部切除 4 例。 1.5 术后治疗 术后长期服用甲状腺素可以降低甲减的发生率，并可同时治疗桥本病。文献报道服用 3 年有一定疗效2。本组病人术后均予以甲状腺素片口服，剂量维持甲状腺素低水平。2 结果本组病人均经术后病理证实为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其中术前确诊者9 例（误诊率 72%）。32 例中合并结节性甲状腺肿 10 例，甲状腺瘤 6 例，甲状腺癌 4 例，甲亢 3 例。3 讨论3.1 流行病学及发病机制 桥本病目前普遍认为是一种具有明显遗传倾向的、器官特异性的自身免疫性疾病，患者常为年龄较大的女性3。组织学上表现为甲状腺组织中有大量浆细胞和淋
9、巴细胞浸润以及淋巴滤泡。病人血清中可以检验出效价很高的抗甲状腺自身抗体、抗甲状球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体。国外报道桥本病并发甲状腺癌的发病率为 0.5%38%4，甲状腺淋巴瘤为 0.5%5%4，甲亢为 20%25%4。目前多数学者推测桥本甲状腺炎患者存在甲状腺癌的高发因素，有的甚至提出应把桥本甲状腺炎视为癌前病变。有报道认为甲状腺癌的发生可能与桥本甲状腺炎时甲状腺滤泡上皮增生及血清中 TSH 水平升高有关。3.2 桥本病的诊断 典型的慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断并不困难，但本病的临床表现复杂多样，而且与甲状腺癌、甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、原发性甲亢、亚急性甲状腺炎及 Riedel 甲状腺炎有
10、诸多相似之处，有时又并存，这使得桥本病的诊断变得复杂和困难。据近几年国内有关文献报道，误诊率达75%5以上。结合临床和文献资料认为桥本病有以下特点：（1）甲状腺双侧或单侧肿大，表面不平，呈颗粒状或合并有结节；（2）TGA 和 TMA 二者均为阳性；（3）有甲状腺机能减退而找不到其它原因；（4）甲状腺针吸细胞学检查或组织病理学检查符合本病。此 4 项中符合第一项和其余任何一项者，即可确诊为本病。血清 TGA 和 TMA 检测创伤小，阳性者的病理符合大于 95%，因此临床上对有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者应重视 TGA 和 TMA 的检查，而使误诊率明显降低。但桥本病的临床表现往往不典型，尤其是近
11、年来弥漫性病变越来越少，越来越多的桥本病表现为甲状腺的局部肿块或与其它的甲状腺疾病并存。近年来越来越多的学者研究发现，桥本病与甲状腺癌之间有密切的关系。Lindasy 报道的 302 例桥本病人中甲状腺癌的发病率为 12%6，Daiiey 报道的 278 例桥本病人中甲状腺癌的发生率为 17.7%7，本组甲状腺癌的发病率为 12.5%。3.3 桥本病的手术指征和手术方式 目前对于桥本病的外科治疗仍存在争议，有的学者认为手术治疗可导致甲状腺功能低下，应选药物治疗；有的学者认为手术切除部分病灶，降低了免疫负荷，可增强内科治疗效果，而且近来有许多报道认为桥本病是癌前病变，主张手术治疗。笔者认为对桥本
12、病的外科治疗既要谨慎，又要适当放宽手术适应证，本病的手术适应证为：（1）甲状腺明显肿大，影响外观，口服甲状腺素后无反应；（2）颈部有压迫症状者，如气管受压影响呼吸，喉返神经受压致声音嘶哑等；（3）以甲状腺肿块为主要表现，肿块单发、质硬、实质性结节疑为恶性，同位素扫描示“冷结节”；（4）治疗过程中仍有对称或不对称的甲状腺肿大。桥本病的手术方案应当依据循证医学原则，术中切除包括峡部在内的部分甲状腺组织或孤立的结节行术中冰冻病理检查。如病理检查结果为恶性，则根据肿瘤的大小、肿瘤的分化程度、患者的年龄、肿瘤的浸润程度、转移情况来决定手术方式；如病理检查结果为桥本病，则手术范围不宜过大，以切除结节或解除
13、压迫为目的，尽量保留足够甲状腺组织；合并甲亢者行双侧甲状腺次全切除术；术中冰冻病理检查不能确诊时，不应盲目扩大手术范围，待石蜡切片确诊后再决定治疗方案。术后服用甲状腺素可以降低甲减的发生率。本组资料显示，桥本病的临床表现复杂，合并症多，而且与甲状腺癌关系密切，所以要重视桥本病的诊断和治疗，以免误诊。桥本病的外科治疗是可取的，但要严格掌握其适应证，手术方案应个体化，术中尽量保留足够多的甲状腺组织，术后长期服用甲状腺素以达到良好的治疗效果。【参考文献】1 吴唯，唐中华，房献平，等.桥本病合并甲状腺恶性肿瘤临床分析.中国实用外科杂志，2003，23（3）：156-157.2 徐少明，虞志刚，王平.桥
14、本病研究现状.中国实用外科杂志，2000，20（2）：116-118. 3 朱敬之，吴志勇，邝耀麟.桥本病诊断现状.普外临床，1997，12（1）：27.4 Loh KC,Greenspan FS,Dong F,et al.Influence of lymphocytic thyroiditis on the prognostic outcome of patients with papillary thyroid carcinoma.J Clin Endocrinol Metab,1999,84:458-463.5 薛镭.自身免疫性甲状腺炎甲状腺炎的诊断其误诊原因分析.中华外科杂志,1996，34（7）：424.6 Lindsay S,Dailey ME,Eriedlander J,et al.Chronic thyroiditis:a clinical and pathologic study of 354 patients.J Clin Endocrinal,1952,12(4):1578.7 Dailey ME,Lindsay S,Skahen R.Relation of the thyroid neoplasms to Hashimotos disease of the thyroid gland.Arch Surg,1955,10(3):291.
