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1、医学论文-桥本氏病的影像表现分析【摘要】 目的 探讨各种影像检查诊断桥本氏病的价值。方法 回顾性分析61 例桥本氏病的超声、核素扫描、CT、MRI 检查结果，总结其特点。结果 桥本氏病在超声下特点为：弥漫性增大，网格样结构，血流异常丰富，可以有结节；99mTcO4-核素扫描显示甲状腺弥漫肿大，放射性分布不均，结节以凉结节和冷结节多见，99mTc-MIBI 可鉴别冷结节是否为恶性肿瘤，而 CT、MRI 也可鉴别合并恶性肿瘤，并可发现有无侵犯及颈淋巴结转移，为手术提供依据。结论 各种影像检查对桥本氏病的诊断有一定价值。【关键词】 桥本氏病；超声检查；核素显像；CT；MRIAnalysis of i
2、maging manifestations in Hashimoto disease【Abstract】 Objective To discuss the imaging value in the diagnosing of Hashimoto thyroiditis（HT）.Methods The ultrasonography、radionuclide imaging、 CT and MRI findings of 61patients with HT thyroiditis were analyzed retrospectively.Results The characteristics
3、 of HT under ultrasonography are diffused enlarged、inhomogeneous echography of network 、 blood stream abnormal plenty and nodular；The characteristics of HT under radionuclide imaging are diffused enlarged、 uneven distribution，cool and cold nuclides are common observed.99mTc-MIBI can indentify malign
4、ant thyroid diseases.CT and MRI can indentify malignant theyroid diseases，they can also find invasion cervical lymphnode which guide the operation.Conclusion All the imaging examination are valuable in the diagnosing of Hashimoto thyroiditis. 【Key words】 Hashimoto disease；ultrasonography；radionuclid
5、e imaging；CT；MRI桥本氏病（Hashimotos thyroiditis，HT）亦称桥本甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自体免疫性疾病，临床表现复杂多样，除实验室检查，影像学检查也是协助诊断方法。本文回顾 1990 年 1 月2004 年 12 月本院收治的有影像资料并经病理确诊的桥本氏病患者，研究分析其特点。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 61 例，男 5 例，女 56 例，年龄 1576 岁，平均 43.7岁，病程 2 周18 年，所有患者抽血查 T3、T4、FT3、FT4、TSH，44 例检查TGA、TMA。1.2 方法1.2.1 超声检查 所有患者均行超声检
6、查，采用彩色多普勒超声诊断仪，患者仰卧位，肩部垫高，充分暴露颈前区，纵横扫查双侧甲状腺，观察甲状腺大小、厚度、病变部位、病变数量、局限性或弥漫性病变特点，甲状腺以及病变的彩色多普勒血流分布情况。可疑患者在超声引导下进行细针穿刺抽吸活检。1.2.2 核素检查 33 例行放射性核素 99mTcO4-显像，方法：患者空腹口服 99mTcO4-5mCi，60min 后用伽玛照相机行甲状腺与唾液腺静态显像，测两者摄 99mTc 比值，观察甲状腺摄取放射性核素情况。 对 99mTcO4-扫描为“冷结节”，临床可疑恶性的 11 例患者加做 99mTc-MIBI 显像，方法：在 99mTcO4-扫描 1 周后
7、进行，静脉注射 99mTc-MIBI 10mCi，每 2s 一帧动态显像，1min，20min 后行静态显像，原 99mTcO4-放射性稀疏或缺损区消失或出现放射性浓集为阳性。1.2.3 CT 检查 18 例行 CT 检查，方法：患者仰卧位，颈部垫高，头后仰，平静呼吸，避免吞咽活动，CT 机采用高窗位、窄窗宽，层厚 35mm，连续扫描。而后经静脉快速注入优微显 100ml，再行扫描。扫描范围包括甲状腺上下极，充分显示甲状腺病灶与正常组织对比，并显示与周围的关系，对发现淋巴结增大者扩大扫描范围，上到上颈部，下到上纵隔。1.2.4 MRI 检查 6 例行 MRI 检查，MRI 行 SE 状序列的
8、T1WI、PdWI 和 FSE序列的 T2WI 检查，通常行轴位成像，必要时补充矢状位和冠位成像，观察目标同 CT 检查。 全部患者经手术或经穿刺病理确诊。2 结果超声检查，根据临床和超声的主要表现可分为：弥漫增大型和结节型。弥漫增大型超声表现为双侧甲状腺不同程度肿大，弥漫性回声减低，部分有网格样表现，有的血流信号丰富。结节型可以在弥漫增大型的基础上出现，表现为单发或多发结节；有的合并甲状腺瘤或恶性肿瘤，表现甲状腺内单个实性肿物，恶性肿瘤可侵犯周围组织，有的可发现颈淋巴结增大；转移癌可表现为多发实性结节。见表 1。核素检查：弥漫增大型表现为甲状腺弥漫增大，放射分布均匀或不均，后者多见，有些放射
9、摄取增强尤其合并甲状腺功能亢进时，但也有表现正常者。结节型多表现为放射分布不均，以凉结节、冷结节多见，某些病例可同时存在两种以上结节。见表 2。 表 1 桥本氏病的超声表现 （例）表 2 桥本氏病的核素表现 （例）99mTc-MIBI 主要用于鉴别恶性肿瘤，例中 7 例表现为“亲肿瘤”现象阳性，同时 99mTc-MIBI 动态显像可以观察甲状腺血运情况，8 例显示甲状腺血流增加，5 例示肿物处血运丰富。CT 扫描示 10 例甲状腺弥漫增大，7 例密度均匀减低，11 例甲状腺内有不均匀密度减低区，单发或多发，2 例发现钙化。增强后 6 例均匀强化，另 12 例强化不均匀，单发或多发的减低或缺损区
10、，5 例显示结节边界不清，提示为恶性病变，3 例侵及周围的组织，2 例发现颈部淋巴结肿大。MRI 检查中 4 例示甲状腺增大，T1WI 上均一的与肌肉信号相近的回声，T2WI 为均一高信号。2 例 T1WI 发现与正常甲状腺信号强度不同的结节，浸润生长，T2WI 上不均一高信号。TMA 阳性 39 例，TGA 阳性 36 例，两者均阴性 6 例。5 例患者行超声引导下细针穿刺抽吸活检，2 例经穿刺确诊，3 例不除外恶性随后手术，59 例经手术确诊。确定诊断：单纯桥本氏病 10 例，桥本氏病合并结节性甲状腺肿 25 例，桥本氏病合并甲状腺功能亢进 4 例，合并甲状腺瘤 12 例，合并甲状腺癌 6
11、 例，合并淋巴瘤 2 例，合并转移癌 2 例。 3 讨论桥本氏病（HT）是一种自体免疫性疾病，近年来增多，起病缓慢，无特异症状，常误诊、漏诊。正常人甲状球蛋白（TG）和甲状腺微粒体蛋白（TM）存在于甲状腺细胞内，不分泌到血液中，也不产生抗体，HT 患者甲状腺中淋巴细胞浸润，产生抗体，因此 TGA、TMA 阳性和甲状腺活检有相似的诊断意义1，但是有部分桥本氏病患者呈阴性反应，本组 TGA、TMA 均阴性达13.64。TMA 即过氧化物酶抗体（TPO-Ab），对 TPO 活性有抑制作用，使得碘离子有机化障碍，甲状腺素合成减少，患者 TT4、FT4 降低2，反馈使 TSH增加，但是临床检验并不能完全
12、支持此观点，如本组患者化验符合者 22 例，仅占 36.07，显示其对诊断意义有限。各种影像检查是诊断甲状腺疾病的必要手段，包括超声、核素扫描、CT、MRI。根据 HT 发展的病程，有不同的表现。在 HT 早期炎症反应不重，可没有症状与体征，此时超声及核素检查显示甲状腺形态、大小正常或仅有轻度增大，临床靠 TGA、TMA 阳性发现。随着病程发展，炎症区发生弥漫性渗出，使甲状腺肿胀，甚至使峡部肿大；此时临床可表现为甲状腺肿大，可有压迫症状，有的出现疼痛。超声表现为甲状腺弥漫性肿大，低回声改变，有的呈网格样改变。Hayashi 等认为低回声是甲状腺滤泡变性，大量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞浸润所致
13、3。国内学者认为网格样回声是甲状腺间质纤维组织弥漫增生所致，是桥本氏病的特征表现4。彩色多普勒超声可示甲状腺血管内径增粗，血流信号丰富，可呈“火海征”，Lagalla 等认为是由于 TSH 增高，刺激组织增生，引起血流增多所致5，“火海征”结合 TSH 升高，TT4、FT4 降低是桥本氏病能区别于原发甲状腺功能亢进（Graves 病）的另一特征，Vitti 认为彩色血流参数测定在鉴别二者中具有显着意义6。另外，因为炎症反应，可以发现局部淋巴结肿大。由于 TSH 增加，故甲状腺摄取 99mTcO4-功能增加，而放射性分布欠均匀，可能是腺体内淋巴细胞浸润，慢性炎症所致7。TSH 刺激甲状腺增生，甚
14、至出现结节，有的患者以结节为主要或首发症状。超声表现为甲状腺多发或单发低回声结节，边界清楚或不清，部分结节可出现囊性变，钙化。多数有甲状腺弥漫增大，回声不均，网格样改变、“火海征”等表现，但也有仅提示结节的，此时与单纯的结节性甲状腺肿超声表现一致。某些合并恶性肿瘤病例超声可发现肿物边界不清，侵犯周围组织及颈淋巴结肿大。放射性核素上除摄取增加，分布不均外，可出现热结节、温结节、凉结节、冷结节，但以凉结节、冷结节多见，某些病例可同时存在两种以上的结节。冷结节时需要鉴别有无合并疾病，尤其单发冷结节时要鉴别甲状腺癌，应加做99mTc-MIBI 扫描，99mTc-MIBI 阳性对甲状腺恶性肿瘤的诊断灵敏
15、性、特异性均较高，阴性预测值90%8，并可以动态扫描可观察肿物的血流情况，为鉴别恶性提供进一步依据。某些情况下，由于继发于炎性反应（桥本毒症）其甲状腺激素释放，因而放射性摄取减少或不显影，因此低 99mTcO4-摄取亦可见于桥本氏病。CT 是鉴别 HT 有无合并恶性肿瘤的另外的方法，在 CT 上 HT 多表现甲状腺弥漫肿大，密度均匀或不均匀减低，甚至低于临近肌肉，增强后腺体边缘清晰，可以发现单发或多发结节，有的囊性变。而恶性肿瘤表现为腺体不对称性肿大，密度不均匀减低伴腺内单发或多发更低密度肿物，肿物以实性不均匀密度为主，边缘模糊不整，可破坏腺体包膜，并可侵及腺体外结构9。同时CT 也可以发现颈
16、部淋巴结肿大。目前证实 HT 与淋巴瘤关系密切，Kasagi 等认为二者病理细胞淋巴细胞影像差异小，CT 表现较相似，应结合其它检查，增加活检10，如超声引导下细针穿刺。MRI 检查对于 HT 无特异表现，主要用于鉴别有无合并恶性肿瘤，尤其是发现恶性肿瘤对周围组织的侵犯和淋巴结转移，对手术预后有指导意义。Takamashima 等认为质子密度权重强度比值可以反应甲状腺功能，T2WI 增大提示进行性腺体破坏，因此能区分 HT 与淋巴瘤11。在疾病晚期由于甲状腺损毁，腺体萎缩，出现甲状腺功能低下，超声示甲状腺萎缩，部分患者仍可有结节，甲状腺 99mTcO4-摄取减少或不显影。比较特殊的情况是 HT 并发甲状腺功能亢进，常在疾病早期出现，此时临床表现 T3、T4、TSH 值与原发甲状腺功能亢进相似，除检查 TGA、TMA 外，应注意超声有无网格样结构，而核素扫描鉴别意义不大。综上所述，超声
