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1、临床医学论文-桥小脑角区肿瘤的诊断与鉴别诊断作者：徐焱陈波常惠贤金艳【摘要】 目的 探讨桥小脑角(CPA)区肿瘤的 MRI 特征。方法 回顾性分析经手术与病理证实的 100 例 CPA 区肿瘤的 MRI 表现，并归纳分析其 MRI 特征性表现。结果 100 例 CPA 区肿瘤其中听神经瘤 48 例，脑膜瘤 18 例，三叉神经瘤3 例，胆脂瘤(表皮样囊肿)15 例，蛛网膜囊肿 4 例，血管母细胞瘤 4 例，室管膜瘤 2 例，小脑星形细胞瘤 3 例，髓母细胞瘤、脑脓肿、脑转移瘤各一例。年龄 282 岁。各种桥小脑区肿瘤均有其特殊征象。结论 MRI 在 CPA 区肿瘤的诊断与鉴别诊断中具有重要价值。
2、 【关键词】桥小脑角区；听神经瘤；脑膜瘤；三叉神经瘤；胆脂瘤 桥小脑角(cerebellopontineangle，CPA)是颅内肿瘤的最好发部位之一，发生于此处的肿瘤类型较多，对此区肿瘤的诊断一直是临床工作中的难点。本研究回顾性分析 100 例发生于该区的肿瘤的 MRI 表现及特点，旨在提高术前对该区肿瘤的定位、定性诊断水平。 1 资料和方法 11 临床资料 回顾性分析本院 2004-2007 年间经手术病理证实的发生于CPA 区的肿瘤病例 100 例，其中男 52 例，女 48 例，发病年龄 282 岁。临床主要表现为桥小脑角区占位症候群：头痛、走路不稳、耳鸣、听力下降以及面部麻木等。 1
3、2 检查方法 100 例病例均行 MRI 平扫，其中 41 例行 MRI 增强扫描。所有患者均采用美国匹克 Out Look Proview 023T 开放式扫描仪。成像层面方位：平扫使用矢状位 T2WI，横轴位 T1WI、T2WI、FLAIR 序列；Gd-DTPA 增强扫描使用横轴位、冠状位和矢状位 T1WI。Gd-DTPA 剂量标准为 02 mmol/kg。 2 结果 21 CPA 区肿瘤的类型 100 例 CPA 肿瘤中，其中良性肿瘤 94 例，恶性肿瘤 6 例；脑内肿瘤 12 例，脑外肿瘤 88 例；实质性肿瘤和囊实性肿瘤 77 例(其中 8 例完全囊性听神经瘤)，囊性肿瘤 23 例。
4、囊性肿瘤中，胆脂瘤 15 例，蛛网膜囊肿 4 例，血管母细胞瘤 4 例,肿瘤有钙化者 7 例，均为脑膜瘤。 22 伴发其它肿瘤 本组资料中，听神经瘤中有 4 例为多发神经纤维瘤病，1 例伴发脑膜瘤，1 例伴发垂体瘤，而其它肿瘤未见与其它肿瘤伴发。 3 讨论 对于 CPA 肿瘤，MRI 因无骨伪影和具有软组织分辨力高的优点，能够多方位成像，因而成为 CPA 肿瘤的有效检查方法，可显示和分辨该区脑脊液、血管和神经组织等结构。 31 CPA 肿瘤的定位 位于 CPA 的肿瘤有脑内和脑外之分，此区肿瘤多为脑外肿瘤，本组病例脑内、脑外肿瘤比例为 12 88 。二者区分主要根据肿瘤与脑实质、颞骨岩部及脑膜
5、的关系、邻近骨质的改变和脑沟脑池的变化等作出判断1，脑内肿瘤与相邻脑实质多为钝角相连，临近骨质多不受侵犯。 32 肿瘤的定性 本组病例中良恶性肿瘤分别占 94%和 6%，基本与文献报道一致2。 321 听神经瘤 听神经瘤源于听神经前庭支神经鞘细胞，肿瘤一般以内听道为中心生长，患侧的第、神经较对侧增粗，与肿瘤主体多无明确分界，其密度、信号强度基本一致，增强后可见二者相连，颇具特征性3。MRI 平扫典型的听神经瘤形态为“倒逗点”状，信号不均，病灶主体位于 CPA 区；T1WI上，32 例呈低信号，19 例呈等信号；T2WI 上均为不均匀高信号。Gd-DTPA 增强扫描肿瘤实质均有不均匀显着增强。3
6、6 例有内听道扩张，即“喇叭征”；2 例脑膜瘤伴有内听道扩张，其它该区肿瘤未见伴发内听道扩张，31 例听神经瘤发生囊变，6 例发生出血。微小听神经瘤起初仅造成内听道内的听、面神经束局限性增粗，在 T1WI 上可呈低信号，与 CPA 低信号的脑池缺乏对比，因此为了不遗漏病变，对于临床高度怀疑而平扫阴性的患者要行内听道区薄层压脂扫描或者 Gd-DTPA 增强扫描。本组 2 例微小听神经瘤 GD-DTPA 增强后有明显强化。文献报道，内听道神经发生炎症时，与微小听神经瘤的 MRI 表现十分相似，都表现为局限性的神经增粗，应注意鉴别4。 322 三叉神经瘤 三叉神经瘤也是该区较常见的脑外肿瘤，起于三叉
7、神经根的肿瘤常位于 CPA 上部，可突入麦氏腔，使其扩大，其 CT、MRI 信号特点与听神经瘤相同，其特征性表现为哑铃状(哑铃征)及颞骨岩尖部骨质破坏或者吸收，在 T1WI 中呈现的高信号消失，于岩尖跨中后颅窝，沿三叉神经径路生长，不累及内听道5-7。三叉神经根部增粗与肿瘤相续为三叉神经肿瘤的可靠征象8，该肿瘤主要与听神经瘤鉴别，当肿瘤位于后颅窝时与第、第神经相连则易误诊为听神经瘤。 323 脑膜瘤 脑膜瘤原发于蛛网膜内皮细胞，凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。脑膜瘤紧贴硬脑膜生长，可跨中后颅窝生长，宽基底与岩椎硬脑膜相连，呈“D 征”或者“钝角征”9；在 T1WI上
8、呈等信号或略低信号，T2WI 呈高信号，但信号不及听神经瘤高，在 T1WI 和T2WI 上可见一薄环状脑脊液样信号环绕。增强后多呈均匀一致的强化，可出现“脑膜尾征”。有文献报道，该区神经鞘瘤可误诊为脑膜瘤，但根据有无相邻颞骨局部骨单独作为鉴别二者的标准。 324 胆脂瘤 胆脂瘤亦称表皮样囊肿，是起源于异位胚胎残余组织的先天性良性肿瘤。CPA 区是胆脂瘤的好发部位，胆脂瘤特征性的表现是“见缝就钻”，向周围匐行生长，多沿脑沟、脑池塑形发展，周围脑实质(延髓、脑桥、桥臂及小脑)常受压明显，但其周围脑室质内常无水肿，绝大多数胆脂瘤在T1WI、FlAIR 上呈低信号，T2WI 上呈比听神经瘤更高的高信号
9、，信号强度较均匀，增强扫描肿瘤无增强，应特别指出，本组病例中所有胆脂瘤在 DWI 上均为高信号，此为该肿瘤的特征性表现。 325 发生于 CPA 区的其它少见肿瘤 血管母细胞瘤又称为血管网状细胞瘤，可分为大囊小结节型、单纯囊型和实质型。本组 4 例血管母细胞瘤均为大囊小结节型，T1WI 表现为低信号，T2WI 呈高信号，GdDTPA 增强后囊壁和小结节明显增强，为其特征性表现，位于 CPA 的蛛网膜囊肿，主要表现为小脑脑桥角池局部扩大，其内液体多与脑脊液信号一致，占位比较明显，囊壁菲薄，增强后无强化，易于诊断。室管膜瘤由室管膜细胞发生，可沿外侧孔生长进入CPA，肿瘤在 T1WI 中呈低信号，较
10、脑实质信号低但较脑脊液信号高；在 T2WI 中呈高信号，肿瘤轮廓欠清；在 Flair 中呈等信号或高信号。GdDTPA 增强有异常显着强化，以上这些肿瘤在 DWI 像上表现均无特异性。 33 CPA 肿瘤的鉴别诊断 通常发生在 CPA 的神经源性肿瘤易于囊变，可表现为小部分囊变、大部分囊变和完全囊变 3 种。本组病例中，有 31 例听神经发生囊变(占听神经瘤 64%)，其中完全囊变 8 例；3 例三叉神经瘤有囊变发生(占三叉神经瘤 100%)，未见完全囊变者，而脑膜瘤则不易发生囊变，一般呈卵圆形或半圆形，自 CPA 向幕上延伸时常见“逗点征”7，MRI 平扫多呈等 T1、等 T2 或稍长 T2
11、 信号，因此不难作出鉴别。听神经瘤与后颅窝三叉神经瘤鉴别：后者中心位置偏前，常有麦氏腔扩大而无内听道扩大或骨质破坏，颞骨岩尖部常有骨质破坏，常跨中后颅窝生长；前者常有前庭蜗神经增粗，内听道常有扩大或骨质破坏，并可向前推压三叉神经。完全囊性变神经源性肿瘤与胆脂瘤、蛛网膜囊肿和血管母细胞瘤的鉴别：胆脂瘤的特征性表现为匐行生长，在 DWI上为高信号。一般肿瘤小时，对周围脑组织压迫不明显，肿瘤越大对周围脑实质的压迫程度越大，但是不会引起脑积水，并且受压脑实质内一般无水肿信号，肿瘤内无分隔，并且向上向下沿蛛网膜下腔延伸，增强扫描无异常对比增强。蛛网膜囊肿对周围结构有压迫，但信号与脑脊液相似，Gd-DTP
12、A 增强后无异常强化，DWI 上为低信号。囊性血管母细胞瘤 Gd-DTPA 增强后可见到有一强化壁结节突出于囊腔内，壁多不强化，而小脑星形细胞瘤则无明显壁结节，囊壁强化。此外，发生于第四脑室的室管膜瘤和胆脂瘤可经外侧孔可突入到 CPA，而发生于小脑的低级别星形细胞瘤也可进入到 CPA。本组病例中，有 2 例室管膜瘤突入到 CPA。 MRI 能显示出桥小脑角区肿瘤本身特征和临近结构的关系，在该区肿瘤的诊断与鉴别诊断中有较高的实用价值，术前定位、定性诊断率高，是桥小脑角区肿瘤诊断的首先方法，充分熟悉 CPA 各种肿瘤的 MRI 特征，并结合临床表现进行全面分析，就能够极大地提高对 CPA 肿瘤鉴别
13、诊断的准确率。 参考文献 1 岩崎圣，田俊昭，福住明夫，等.脑肿疡局在诊断必要解剖画像诊断，1997，17(12)：1254-1259. 2 缪飞，展颖，沈天真，等.CPA 肿瘤的 MRI 诊断和鉴别诊断中国医学影像学杂志，2002，10(2)：81-84. 3 缪飞，沈天真，陈星荣，等.听神经瘤 MRI 表现与特征的再研究实用放射学杂志，1997，13(8)：453-459. 4 Moon Hee HanNonneoplastic enhancing lesions mimicking intracanalicular acoustic neuroma on gadoliniumenhanc
14、ed MR imagesRadiology，1991，179：795-796. 5 Osben AGDiagnosticneuroradiologyStLouis：MosbyYear Book，1994:501. 6 康立清，张云亭颅内三叉神经肿瘤的影像学诊断临床放射学杂志，2003，22(5)：353-356. 7 刘志雄，袁贤瑞，姜维喜，等三叉神经鞘瘤的诊断与手术治疗中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002，8(4)：217-219. 8 FUjii K，Fujita N，Hirabuki N，et alNeuromas and meningiomas：evaluationof early enhancement with dynamic MR imagingAm J Neuroradiol,1992，13(4)：1215-1220. 9 易习之，徐维邦，王文献CT 的临床应用.四川科学技术出版社，1997:67-68.
