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1、临床医学论文-桡骨远端骨折合并舟骨骨折的治疗作者：莫文海，郭中林，蔡培华桡骨远端骨折是最常见的骨折，传统的分型分为 Colles 骨折、Smith 骨折、Barton 骨折。文献报道桡骨远端骨折合并舟骨骨折的发生率为0.76.51。一般多为年轻患者，高能量损伤，桡骨远端严重粉碎不稳定骨折，舟骨骨折移位。传统的手法整复，石膏固定，难以奏效。我院自 2003年 1 月至 2005 年 3 月，采用切开复位内固定加外固定支架固定，治疗桡骨远端骨折合并舟骨骨折 5 例，效果满意。1 临床资料1.1 一般资料 本组 5 例，男 4 例，女 1 例；年龄 2145 岁，平均 32 岁。左侧 3 例，右侧
2、2 例。致伤原因：车祸伤 3 例，高处坠落伤 2 例。骨折类型：桡骨远端骨折，按 AO 分类 C2 型 2 例，C3 型 3 例；舟骨骨折，按Herbert2分类型 b(新鲜稳定型腰部骨折)1 例，型 b(新鲜不稳定型腰部骨折)2 例，型 c(新鲜不稳定型近端骨折)开放伤 1 例，合并正中神经受压症状 1 例。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备 术前患肢石膏单托制动，并抬高，消肿药物治疗，伤后至手术时间 3 h10 d。1.2.2 手术方法 臂丛麻醉，患者仰卧位，上肢外展。掌侧切口，舟骨结节为基点向近侧和远侧延长，在桡动脉与桡侧屈腕肌腱之间切开深筋膜，切断旋前方肌在桡骨的止点，切开掌侧关节囊
3、，直视下了解舟骨与桡骨远端骨折情况。步骤一：先作舟骨骨折复位，细克氏针从远向近固定，C 臂机透视示克氏针在舟骨中心轴线上，用 AO 3.0 mm 空心松质骨螺钉固定舟骨；步骤二：前臂稍旋前，于第 2 掌骨与手背成 45角，安装 2 枚小型外固定支架螺钉，然后于桡骨骨折线上 4 cm 置入 2 枚支架螺钉。牵引下锁定支架，维持桡骨的长度及力线；步骤三：复位桡骨远端关节面，如果骨缺损较多，取髂骨植骨，置入稍预弯的斜 T 形支持钢板，拧入 45 枚螺钉。术前有正中神经受压症状，牵开桡侧屈腕肌腱，探查正中神经。1.2.3 术后处理 术后静滴抗生素 35 d。术后 24 h 开始作手指间关节及掌指关节的
4、屈伸运动。6 周拆除外固定架，作腕关节功能锻炼。2 结 果本组 5 例均获得随访，腕关节功能按 Sarmiento3标准进行评定，结果优 3 例，良 1 例，可 1 例。并发症包括钉道感染 1 例，创伤性骨关节炎 1 例。典型病例见图 12。3 讨 论桡骨远端骨折合并舟骨骨折多系高能量损伤，伴有较广泛的软组织损伤。最常见的是摔倒时手腕背伸位着地，桡骨茎突的背侧缘撞击舟骨，身体的重量由桡骨远端传递至舟骨图 1 术前 X 线片，示桡骨远端粉碎骨折塌陷、桡偏。图 2 术后内固定与外固定联合应用骨折复位腰部，产生骨折，伤后表现腕关节肿胀、畸形、活动障碍。腕关节正侧位片往往只注重桡骨远端的不稳定骨折，而
5、舟骨骨折易漏诊。对鼻咽壶处明显压痛，应加拍舟骨位片。由于舟骨周围有桡骨及腕骨对舟骨的影像造成干扰，并且舟骨的长轴与腕关节的长轴方向一致，CT 扫描可直观地反应出舟骨骨折移位情况。受伤后肢体肿胀，超过 8 h，石膏单托临时固定，待肿胀减轻，皮肤出现皱折，约 810 d 后手术，但此时腕关节周围肌腱、韧带易粘连，增加手术复位困难。桡骨远端粉碎不稳定骨折，单纯使用钉板类固定，难以维持桡骨长度。桡骨短缩大于 5 mm，直接影响桡腕关节和下尺桡关节的关系，远期可产生尺骨撞击，腕关节不稳定4。术中作外固定支架牵引维持，才使关节面复位，避免桡骨短缩。外固定支架的过度牵引力会增加舟骨骨折的分离移位。采用 AO
6、 加压空心螺钉固定舟骨使骨折块之间获得加压作用力。桡骨远端骨折是否需要植骨？Penning 等5认为存在以下情况应考虑植骨：a)短缩大于 10 mm；b)桡骨的尺侧短缩大于 5 mm；c)骨质疏松。笔者认为如果采用撬拨恢复桡骨远端关节面，遗留缺损超过 5 mm 以上，应该植骨。桡骨远端骨折合并舟骨骨折治疗复杂，由于样本数量的限制，完善、深入的治疗，常需更大量的病例，本文仅提出自己的体会。参考文献：1 Schaefer M，Siebert HR.Die KahnbeinfrakturJ.Unfallchirurg，2002，105：540553.2 Herbert TJ，Fisher WE.Ma
7、nagement of the fractured scaphoid using a new bone screwJ.J Bone Joint Surg(Br)，1984，66：114123.3 Sarmiento A，Pratt GW，Berry NC，et al.Colles fractures：functional bracing in supinationJ.J Bone Joint Surg(Am)，1975，57：311317.4 荣国威，王承武.骨折M.北京：人民卫生出版社，2004：381385.5 Penning D， Gausepohl T. External fixation of the wristJ.Injury，1996，27：115.
