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1、临床医学论文-桡骨远端塌陷粉碎性骨折疗效观察作者：张双喜，顾方瑞，朱广明，付江，李根群，何奎乐，李启朝，张吉平摘要:目的 观察支撑植骨超关节外固定治疗桡骨远端塌陷粉碎性骨折的治疗效果。 方法 对 1998 年 7 月至 2003 年 11 月收治的 32 例桡骨远端塌陷粉碎性骨折患者，按 AO 分型，C2 型 15 例，C3 型 17 例。全部施行切开复位、支撑植骨、超关节外固定。分阶段进行随访，时间 1878 个月，平均 46 个月。依据 X 线征象及 Dienst 功能评估标准予以疗效分析。 结果 X 线表现:桡骨长度无短缩，关节面平整;尺偏角 1825，平均 21.1;掌倾角 615，平
2、均 9.4。腕关节周围相对适合关系较好。Dienst 功能评估标准，术后 9 个月，优良率达100%。其中优 18 例，良 14 例。术后 1278 个月，优 23 例，良 9 例。 结论 支撑植骨超关节外固定治疗桡骨远端塌陷粉碎性骨折，可有效的恢复桡骨远端解剖形态，功能恢复满意。恢复期 912 个月。关键词: 桡骨骨折;塌陷粉碎;植骨外固定;疗效观察Curative Effect Observation of Sustained Bone Plantation and the Passing Joint Fixator on Treating Distal Radial Collapsed
3、and Comminuted FactureAbstract:Objective To observe the curative effect of sustained bone plantation and the passing joint fixator on treating distal collapsed and comminuted facture.Methods Thirty-two patients of distal collapsed and comminuted facture were treated from Jul1998to Nov2003.Acording t
4、o AO Classification:the C2was fifteen，the type C3were seventeen cases.All of the cases were treated by open reduction bone plantation and the passing joint external fixa-tor.The patients were follow up for eighteen to seventy-eight months.The average was forty six months.The result were analyzed by
5、X-ray and Dienst assessent standand.Results X-ray shows that the lenghth of radius was not shorten and the joint surfaces were intact and the UDA was18to25，the average was21.1.The PDA was6to115，the average was9.4The Dienst assessment shows that the recovery of the wrist joint function was well.Accor
6、d-ing to the Dienst Criterion，nine months postoperation，100%patients obtained an excellent or good results.18cases were excellent and14cases good，twelve to seventy-eight months postoperation.23cases were excellent and9cases good.Conclusion Treating distal collapsed and comminuted facture with sustai
7、ned bone plantation and the passing joint external fixator can recover distal radius anatomic form and the function of wrist joint.The function was satis-factory.The recovey phase was nine to twelve months.Key words:radial fracture;collapsed and comminuted;bone plantation and external fixator;curati
8、ve effect ob-servation近年来，超关节外固定的应用在治疗桡骨远端粉碎性骨折中取得了很大的进展13 。但对于伴有明显塌陷者，桡骨长度的短缩，关节面不平整，尺偏角、掌倾角度严重丢失以及腕关节周围相对适合关系（桡腕关节、尺腕关节以及下尺桡关节）的改变，使骨折复位十分困难。即使经手术撬拨复位，术后所遗留的较大范围骨缺损，将严重影响骨折的稳定及骨折愈合，治疗十分困难。我院自 1998 年 7 月以来在应用超关节外固定架的基础上，依骨缺损范围支撑植骨，恢复桡骨长度，关节面平整，尺偏角、掌倾角及腕关节周围的相对适合关系。通过对 32 例患者进行 平均 46 个月的随访观察，取得了良好的效
9、果。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 32 例，男 14 例，女 18 例;年龄 2372 岁，左侧 12 例，右侧 20 例，闭合骨折 28 例，开放骨折 4 例。按病名分类，Colles 骨折 28 例，Smith 骨折 4 例。尺偏角-1219，平均 7.6。掌倾角及纵轴短缩情况:28例 Colles 骨折掌倾角-64-28，平均-43.6，与对侧相比较，桡骨纵轴掌侧短缩 36mm，平均 4.1mm，背侧短缩 615mm，平均 7.8mm。4 例 Smith 骨折掌倾角 1842，平均 26.3，掌侧短缩 411mm，平均 6.1mm，背侧短缩 38mm，平均 4.8mm。术前 6
10、例有正中神经损伤。受伤至手术时间 384h，平均 42.3h。1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肢外展于手术台旁桌上，先自背侧经桡骨和第二掌骨各拧入 2 枚 Schanz 钉。Colles 骨折行腕部桡背侧纵切口长约 8cm，在桡侧腕长伸肌与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长短伸肌腱向桡侧、拇长伸肌腱向尺侧牵开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧的 35cm 桡骨。安装外固定架主体连接杆，纵向牵引拉开关节间隙，将腕关节固定于轻度尺偏腕屈位，探查桡骨远端塌陷及粉碎情况，自骨折断端插入骨刀，撬拨复位，恢复桡骨纵轴长度，关节面平整，掌倾角及尺偏角以及腕关节周围相
11、对适合关系。此时断端出现掌侧窄、背侧宽的较大范围三角形骨缺损，依骨缺损范围及形状取自体髂骨块嵌入支撑植骨，重建桡骨远端解剖形态。而对于 Smith 骨折则采取掌侧切口，撬拨复位后所 形成的骨缺损呈不规则型。对于植骨块稳定者，不行内固定，直接缝合切口;对于稳定性欠佳者，予以1 枚 1.5mm 的克氏针简单固定。1.3 随访方法 术后 35d 拍腕关节正侧位 X 线片，了解骨折对位、对线及植骨块的稳定性。46 周拍片了解骨折愈合情况，并拆除外固定架，指导患者进行正确的功能练习。再分别于术后 3、6、9、12 个月各复查一次，依据Dienst 功能评估标准（见表 1）进行疗效评价。以后每间隔 6 个
12、月进行一次复查。2 结 果32 例患者均获随访，时间 1878 个月，平均 48 个月。X 线表现:桡骨纵轴长度恢复（与对侧相比较），关节面平整;尺偏角 1825，平均 21.1;掌倾角 615，平均 9.4。腕关节周围相对适合关系较好。拆除外固定架后，桡骨长度及尺偏、掌倾角度无丢失。6 例术前有正中神经损伤的患者，3 个月随访时感觉运动均恢复。随访结果见表 2。表 1 Dienst 功能评估标准表 2 32 例患者依据 Dienst 功能评估标准随访结果 随访时间3 讨 论由高能量暴力伤所致的桡骨远端塌陷粉碎性骨折，使腕关节周围解剖结构遭受严重破坏。治疗的最终效果主要依赖于桡骨远端解剖形态的
13、重建，包括桡骨长度的恢复，关节面的平整，尺偏角、掌倾角以及腕关节周围的相对适合关系的恢复。由于骨折端粉碎严重，伴有明显压缩、关节面塌陷，通过手法整复、闭合撬拨或牵引外固定，很难达到理想的骨折复位。而手术切开撬拨复位，虽然能够较好地恢复桡骨长度、关节面平整、尺偏角及掌倾角，但断端所形成的骨缺损将难以维持骨折的稳定并妨碍骨折愈合。只有在撬拨复位的同时，行镶嵌支撑植骨，才能有效地维持骨折端稳定，恢复桡骨远端的解剖形态以及腕关节周围相对适合关系，促进骨折愈合，提高治疗效果。因近关节面骨折端的严重粉碎，使钢板无法进行确切而牢固的内固定。而只有支撑植骨超关节外固定才能较好的解决桡骨远端塌陷粉碎性骨折的复位
14、与固定4 。超关节外固定伸缩灵活，操作简单，通过外固定架的延伸，借助于韧带的牵拉作用，有助于桡骨纵轴的延长及骨折复位，并且使因垂直暴力导致的已缩窄的关节间隙得以增宽，有利于术后功能恢复。同时超关节外固定架结合有限内固定具有固定相对牢固、创伤小及骨折愈合后拆卸方便的优势。Kapoor 等5 通过对比几种桡骨远端粉碎性骨折治疗方法后认为，采用外固定架结合有限内固定所获得的疗效最好。我院对收治的 32 例桡骨远端塌陷粉碎性骨折患者均在采用超关节外固定架的基础上，通过撬拨复位，对骨缺损进行镶嵌支撑植骨，根据植骨块的稳定情况决定是否采用简单内固定。结果，骨折复位好，愈合快，功能恢复令人满意。桡骨长度短缩
15、是塌陷粉碎性骨折的共存现象，Aro 等 6 研究提出，即使不伴有关节面对合不良，桡骨长度的短缩也将引起永久性伤残，因而成为首要解决的问题。而桡骨远端关节面的平整，尺偏角、掌倾角以及腕关节周围的相对适合关系均与腕关节的功能恢复密切相关。依据影像学对桡腕关节的测量，将其分成三型7 ，桡低型:桡骨远端关节面尺侧缘低于尺骨远端关节面桡侧缘，占 28.4%，最多低 5mm;等高型:桡骨远端与尺骨远端的关节面相邻缘相等，占 44.2%;桡高型:桡骨远端关节面尺侧缘高于尺骨远端关节面桡侧缘，占27.4%，最多高 5mm。我们对所有桡骨远端塌陷粉碎性骨折患者，均采取拍摄对侧腕关节 X 线片作对照的办法，使复位
16、有参照，复位后的腕关节解剖形态更趋于正常。通过对本组病例的术中观察及术后 X 线片测量，桡骨长度得到恢复，关节面平整，错格移位无超过 2mm 者，尺偏角 1825，平均 21.1;掌倾角 615，平均 9.4，腕关节周围相对适合关系恢复满意。对拆除外固定架后不同阶段的 X 线片与固定期间比较，桡骨长度，尺偏角、掌倾角度均无丢失，骨折全部愈合。依据 Dienst 功能评估标准进行分阶段随访评估，从表 2 显示的结果可以看出，拆除外固定架后，在进行正确功能锻炼的前提下，随着时间的延长，功能逐渐恢复。尤以术后 36 个月内恢复为快。术后 9 个月优良率达 100%，其中优 56.3%、良 43.8%;术后 1278 个月，优 71.9%、良 28.1%。由此可见，桡骨远端塌陷粉碎性骨折行支撑植骨超关节外固定 治疗后的恢复期为912 个月。由于对本组病例的随访时间最长只有 78 个月，未见骨性关节炎的改变
