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1、临床医学论文-桡骨远端关节内粉碎性骨折内外联合固定的手术疗效作者：李健，肖斌，赵洪普，高梁斌，范震波 【摘要】 目的评价经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效，探讨其适应证。方法对 30 例胸腰椎爆裂骨折患者实施经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨术治疗，其中男 22 例，女 8 例，年龄1864 岁。30 例均为单一椎体损伤。术前伤椎前缘高度平均 35，脊柱后凸角（Cobb 角）26，椎管正中矢状径 55，神经功能按 Frankel 分级：A 级 4例，B 级 8 例，C 级 5 例，D 级 6 例，E 级 7 例。结果术后随访 630 个月，30 例患者术后疼痛明显缓
2、解（VAS 评分改善），术后伤椎前缘平均高度恢复到97，脊柱后凸角（Cobbs 角）为 3.5，椎管正中矢状径恢复到 92，手术前后差异显着（P0.05）。术后神经功能恢复情况：A 级 2 例，B 级 2 例，C 级 5 例，D 级 5 例，E 级 16 例。术后骨折均获得复位，无 1 例发生内固定断裂、松动、矫正丢失等并发症。结论经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨术能让骨折获得满意复位，重建椎体高度，增强脊柱的抗压稳定性，减少内固定因应力过大造成的断钉、矫正丢失等并发症，是一种治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法。 【关键词】 胸腰椎损伤； 爆裂骨折； 椎弓根钉； 经椎弓根； 植骨术Abstract
3、：ObjectiveTo investigate curative effect for thoracolumbar burst fractures by the method of vertebral pedicle screw fixation applied in the with transpedicular bone graft,and consider its indications.MethodThirty cases of thoracolumbar burst fractures were treated by vertebral pedicle screw fixation
4、 combining transpedicular bone graft.Among them 22 were male and 8 were famale,age ranged 18-64.All of cases were single segment fractures.The average height of anterior border was 35% before the operation,the average of Cobbs angle was 26,the percentage of midsagital diameter was 55%.According to F
5、rankels neurological function classification,preoperative neurological function was Grade A in 4 cases,B in 8,C in 5,D in 6,E in 7.ResultAll cases were followed up for 6 to 30 months.All patients pain relieved distinctly,the average height anterior border was increased to 97%,the average of Cobbs an
6、gle was 3.5,the percentage of midsagital diameter was 92% postoperatively,showing significant difference（P0.05）before and after operation.The postoperative neurological function was improved: Grade A in 2 cases,Grade B in 2,Grade C in 5,Grade D in 5,Grade E in 16.All the fracture were reduced and th
7、e internal fixation didnt loose and break,and there was no lost of correction and other complications.ConclusionVertebral pedicle screw fixation with transpedicular bone graft can not only reduce verbebral fracture satisfactorily,increasing the stability of spine,but also decrease the possibility of
8、 breaking nail and correction loss.Therefore it is an effective method of treating thoracolumbar burst fractures.Key words：thoracolumbar injury; burst fractures； pedicle screw; transpedicular； bone graft目前，经后路伤椎上、下相邻椎弓根螺钉内固定术仍为临床上治疗胸腰椎爆裂骨折的传统术式，但该术式存在椎体高度复位不佳，失败率较高1等不足。本院自 2005 年 6 月-2007 年 6 月采用经伤椎
9、椎弓根钉固定即 3 椎体 5 枚螺钉结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折 30 例，该项新的术式在临床上获得满意疗效，现将病例报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组胸腰椎爆裂骨折患者 30 例，男 22 例，女 8 例；年龄 1864 岁，平均40 岁；致伤原因：高处坠落伤 14 例，交通伤 9 例，重物砸伤 7 例。30 例均为单一椎体骨折，骨折部位：T11 5 例，T12 7 例，L1 10 例，L2 6 例，L3 2 例。按爆裂性骨折 Denis 分类2：A 型 4 例，B 型 11 例，C 型 5 例，D 型 6 例，E 型 4 例。术前脊髓功能按 Frankel 分级：A 级 4
10、 例，B 级 8 例，C 级 5 例，D级 6 例，E 级 7 例。术前行 X 线检查，侧位片测得 Cobbs 角 532，平均26，CT 示椎体后壁不完整，部分骨折块凸入椎管，椎管变窄 2050，术前伤椎前缘高度压缩至正常高度的 3060。受伤至手术间隔时间 210 d，平均 6 d。1.2 手术方法手术在气管全麻或硬膜外麻醉下进行。病人俯卧于手术台上，以伤椎为中心，采取后正中切口，显露棘突、椎板和上、下小关节突，横突。在 C 型臂 X线机透视下，按人字嵴顶点法进钉并在伤椎上、下椎常规植入 4 枚型号适当的椎弓根螺钉撑开复位伤椎。根据伤情行椎板切除减压，清除椎管内碎骨块，再在 X 线透视下，
11、经伤椎相对较完好的一侧椎弓根植入 1 枚椎弓根螺钉，植入后进行撬拔、敲击复位，如有后凸骨块占位者，用打入器将其打入。将伤椎上的椎弓根螺钉拔出，并扩大该椎弓根孔道，用撬拔器将塌陷的终板复位，将切除的椎板和棘突剪碎，由椎弓根孔道植入，或将取下的髂骨修成骨粒植入，填满为止。将该枚椎弓根螺钉经伤椎椎弓根重新植入，安装上连接棒，可适当弯曲该连接棒，拧紧顶丝，术中透视下见复位满意。置连接杆固定，冲洗伤口，置负压引流管，逐层缝合伤口。1.3 术后随访所有患者术前、术后均行 X 线检查，部分患者行 CT 检查及 MRI 检查。从椎体前缘高度、脊柱 Cobbs 角、椎管狭窄程度、腰背痛、神经功能恢复情况、内固定
12、并发症等方面进行评价手术效果。伤椎前缘高度按伤椎前缘高度与正常椎体前缘高度比值来评价，即伤椎前缘高度测量值与其上下相邻椎体前缘高度之和的平均值之比再乘以 100；脊柱 Cobbs 角即沿伤椎上位椎体的上终板和下位椎体的下终板画直线所形成的夹角；椎管狭窄程度以椎管正中矢状径表示，即伤椎正中矢状径与上下相邻椎管平均矢状径的比值；腰背痛按 VAS 评分标准。1.4 统计分析脊柱 Cobbs 角采用 t 检验，其余检验均采用卡方检验。2 结 果 30 例手术切口均为期愈合，术后无伤口感染、神经损伤等并发症发生。30 例患者随访时间 630 个月，平均 18 个月。术后 1 周 X 线检查示伤椎前缘高度
13、恢复至 97，与术前的平均 35相比，有明显改善（P0.05）。脊柱Cobbs 角由术前的平均 26恢复至术后的 3.5，手术前后差异明显（P0.05）。CT 示伤椎周边骨皮质较完整，突入椎管内的骨块复位良好，椎管狭窄解除。伤椎平均正中矢状径由术前的 55恢复至术后的 92，手术前后有显着性差异（P0.05）。患者腰背痛症状明显缓解，VAS 评分由术前的 9 分到术后的 2 分。术后 1 年随访，发现在伤椎前缘高度、Cobbs 角、椎管正中矢状径方面均无明显改变（表 1）。而术后患者神经功能恢复良好（表 2）。术后及随访期间，无 1 例椎弓根螺钉松动、断裂、内固定失败等并发症发生，植骨融合效果
14、满意。典型病例：25 岁女性患者，第 12 胸椎爆裂性骨折(图 16)。表 1 手术前后影像学评估及临床效果比较伤椎前缘高度 Cobbs 角椎管正中矢状径 VAS 评分手术前 3526559 手术后 1 周 973.5922 手术后1 年 955952 表 2 手术前后脊髓神经功能评分 Frankel 分级术前3 讨 论由于具备创伤小、手术操作相对简单、可提供三维矫正和坚强的内固定等优点，短节段椎弓根钉内固定术现已在临床上广泛应用于治疗胸腰椎爆裂骨折3，但传统术式在恢复过程中易出现术后矫正丢失、内固定失败等不足。因此，有学者提出脊柱内固定应当在坚强、稳定的前提下适当降低刚度，增加伤椎的载荷分享
15、，以降低并发症的发生4。传统的后路短节段椎弓根钉内固定术是将螺钉拧入与骨折椎上下相邻的椎弓根及椎体内，即 2 椎体 4 螺钉内固定术，而我科所采用的术式是将螺钉拧入骨折椎和其上下紧邻的椎弓根及椎体内，但在骨折椎只拧入 1 枚螺钉，即 3 椎体 5 螺钉内固定术。该术式通过在骨折椎上建立一个支点，纵向撑开骨折椎与其相邻椎体，更好地紧张前纵韧带，获得韧带轴向复位。由于是通过伤椎椎弓根钉直接复位，比通过上下邻椎椎弓根钉间接复位更容易。选择椎弓根相对完整的一侧，从伤椎植入椎弓根螺钉，可起到向前的推动作用，有利于对伤椎进行直接复位，改善后凸畸形，此外，由于椎弓根与上终板位置靠近，也有利于对椎体上终板的撬
16、拔复位。3 椎体 5 螺钉内固定术通过增加伤椎椎弓根螺钉，可降低传统的 4 螺钉内固定的平行四边形效应，矫正脊柱后凸畸形，改善螺钉的应力分布，提高其抗应力的能力，减少术后矫正丢失，提供更为坚强、稳定的固定。图 1、2 术前 X 线检查示伤椎高度明显降低，脊柱呈后凸形 图 3、4 术后 X 线检查示伤椎高度恢复，脊柱后凸畸形矫正 图 5 术前 CT 检查示部分骨块突入椎管，椎管变窄 图 6 术后 CT 检查示突入椎管的部分的骨块复位，椎管形态恢复虽然采用椎弓根钉系统可以在早期恢复椎体高度，但由于椎体内骨质缺损，骨小梁结构被破坏，形成了椎体内空虚，即“蛋壳样”椎体（Eggshell）。Goutallier 和 Louis 认为椎体内空隙不会发生骨愈合，而是纤维性组织填充，不能恢复椎体结构的完整性5,不具备正常的负重能力。如果长期负
