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1、2019/1/29,1,自 发 性 气 胸,广州中医药大学第二临床医学院 中医急诊学教研室 李 际 强,2019/1/29,2,假设现在时刻是下午五点五十分，你上了一整天的课，正在和同学一起踢足球！,2019/1/29,3,你非常紧张和 感觉不舒服 ,突然！你感到左胸有一股剧痛，並且出现胸闷和气急,2019/1/29,4,可能什么病？,2019/1/29,5,2019/1/29,6,气 胸,述 要,病因病理,诊断与鉴别诊断,急 救 处 理,预防和调护,并 发 症,2019/1/29,7,述 要 气胸,定 义,临床分型,2019/1/29,8,定 义 述要气胸,胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含
2、空气的密闭的潜在性腔隙。 任何原因使胸膜破损， 空气进入胸膜腔，称为 气胸。,2019/1/29,9,定 义 述要气胸,自发性气胸：由于肺部或胸膜疾病，使肺组织和胸膜脏层破裂，或者靠近肺表面的微小泡和肺大疱破 裂，使肺和支气管内空气进入胸膜腔。 本病属于中医 “喘证”、“胸痛”、“咳嗽”的范畴。,2019/1/29,10,气胸临床分型,根据病因病理，气胸分为两型： 1.自发性气胸：病灶破溃形成 2.创伤性气胸：创伤穿破胸膜引发,2019/1/29,11,临床分型,根据病因不同： 原发性自发性气胸：特发性气胸 继发性自发性气胸 根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化 闭合型（单纯性）气胸 开放型（
3、交通性）气胸 张力型（高压性）气胸,2019/1/29,12,临床分型,闭合性（单纯性）气胸 空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不再沟通,2019/1/29,13,临床分型,交通性（开放性）气胸 胸膜腔与持续外界相通，空气自由进出胸腔,2019/1/29,14,临床分型,张力性（高压性）气胸 由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔，呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升。,2019/1/29,15,2019/1/29,16,在轻重程度上,小量气胸肺萎陷30%以内 中量气胸肺萎陷30%-50% 大量气胸肺萎陷50%以上,2019/1/29,17,述要气胸,气胸 必须迅速诊断
4、和正确处理 否则肺脏萎缩和纵隔受压移位急性进行性呼吸、循环功能衰竭死亡,2019/1/29,18,病因病理 气胸,中医病因病机,西医病因诱因,2019/1/29,19,病因病理 中医,先天不足,后天失养,气 胸,浊气闭肺,先天不足,外伤 创伤,阴虚火旺 肺膜受损,肺气亏虚 肺络失和,肺膜受损,痰 浊 气 虚,浊 气 痹 肺,肺络 失气 清不 肃和,浊气闭肺,实证,肺气衰耗,虚证,2019/1/29,20,病因病理病因 气胸,脏层胸膜下肺大疱或小囊肿 慢性阻塞性肺病 肺结核 肺囊性纤维化 支气管哮喘 肺癌 尘肺 急性细菌性肺炎,2019/1/29,21,病因病理诱因 气胸,抬举重物 咳嗽、喷嚏、
5、屏气、高声大笑 高压状态进入低压状态 呼吸机（持续正压人工呼吸）,2019/1/29,22,诊断与鉴别诊断 气胸,临床表现,相关检查,鉴 别 诊 断,2019/1/29,23,诊断思路 诊断与鉴别诊断气胸,1.是否气胸？注意鉴别诊断。 2.气胸的程度？属哪种气胸？ 3.有无并发症？,2019/1/29,24,（一）症状 1临床表现特点 突发剧痛，呛咳，进行性加重呼吸困难 或无胸痛而见进行性呼吸困难 严重者紫绀甚至休克 机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升 2.诱因 常因取重物、剧烈咳嗽、喷嚏、大笑、剧烈运动等诱发,临床表现 诊断与鉴别诊断气胸,2019/1/29,25,（二）体征
6、 1.患侧肋间隙饱满，叩诊过清音，甚至鼓音 2.语颤及呼吸音减弱或消失，严重者气管及心脏向健侧移位 3.体征与积气多少有关,临床表现 诊断与鉴别诊断气胸,2019/1/29,26,1.胸片多数患者可由胸片诊断 2.胸部CT 3.血气分析,相关检查 诊断与鉴别诊断气胸,2019/1/29,27,1.特点： （1）气胸区为无肺纹理透明区 （2）压缩肺向肺门收缩，密度增高，呈圆球形阴影，其边缘可见发线状胸膜界阴影， 为气胸线 （3）肋间隙宽，膈下降，纵隔可向对 侧移位，气胸内有时可见致密的胸膜 粘连带 读片关键：找到气胸线,胸 片,2019/1/29,28,右侧气胸,2019/1/29,29,右侧液
7、气胸,2019/1/29,30,右侧大量液气胸,2019/1/29,31,2.从胸片了解气胸程度 胸片从侧胸壁到肺边缘的距离用于划分大量（距离2cm）及少量气胸（距离 2cm），从侧胸壁到肺边缘的距离为2cm时肺大约压缩50%,2019/1/29,32,相关检查 诊断与鉴别诊断气胸,3.从胸片了解肺部基础病变 大量气胸时很难评价有无基础肺病,2019/1/29,33,相关检查 诊断与鉴别诊断气胸,（二）胸部CT：可鉴别气胸和肺大泡，发现创伤后未被怀疑的气胸，有助于发现肺部原发病。 （三）血气分析：继发性气胸可出现低氧血症，甚至高碳酸血症。,2019/1/29,34,2019/1/29,35,鉴
8、别诊断 诊断与鉴别诊断气胸,（一）慢性阻塞性肺病： 均可有久患咳、喘等病证不愈的病史； 且有胸部膨满，喘咳上气，甚至面目紫暗等症状； 但气胸病多有胸痛，而COPD少有胸痛。,2019/1/29,36,鉴别诊断 诊断与鉴别诊断气胸,（二）急性心肌梗塞 ： 均可表现为突发剧烈胸痛、憋闷、甚则大汗淋漓等内闭外脱证侯， 但本病常有心脏病史，有劳累、情志、感寒等明显诱因，且以胸骨后压榨性疼痛为主，常向左肩部放射，有濒死感， 结合心电图、心肌酶、胸片等可鉴别。,2019/1/29,37,鉴别诊断 诊断与鉴别诊断气胸,（三）带状疱疹： 胸胁部、腰部呈现簇状密集皮疹 胸片正常，不难鉴别。,2019/1/29,
9、38,鉴别诊断 诊断与鉴别诊断气胸,（四）肺栓塞 气促、咯血、胸痛 借助D-二聚体、血气分析、心电图、胸片、CT肺血管造影等检查可鉴别,2019/1/29,39,急救处理 气胸,治疗原则 尽早排气，使肺复张!,2019/1/29,40,常规处理 急救处理气胸,禁止随意搬动病人，卧床休息， 避免精神紧张和用力屏气， 适当使用通便、镇咳、止痛药， 高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）,2019/1/29,41,排气治疗,适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩30%以上，尤其是张力性气胸病人 气胸针穿刺抽气法 胸腔闭式引流术,2019/1/29,42,排气疗法,1.气胸针穿刺抽气法 患者取坐位或仰卧位，
10、于第二前肋间腋前线处，消毒、局部麻醉、气胸针穿刺进入胸膜腔，测定初压。 抽气至呼吸困难缓解或使呼气时胸膜腔内压在-2-4cmH2O停止，留针3分钟，观察胸膜腔压力变化。 对大量气胸患者，一般每日或隔日抽气1次。,2019/1/29,43,排气疗法,2.胸腔闭式引流术 肋间切开插管术，即按常规部位消毒，局部麻醉，切开皮肤约1.5cm，用血管钳沿肋骨上缘，垂直分离皮下组织及肌层，刺破壁层胸膜，将7-8mm口径的鱼口状橡皮管插入气胸腔，切口缝线，固定导管于胸壁上，导管外端接水封瓶。,2019/1/29,44,胸腔闭式引流术,2019/1/29,45,2019/1/29,46,右侧大量气胸 及引流术后
11、,X-RAY特点： 压缩肺向肺门收缩，密度增高，气胸线； 肋间隙宽，膈下降； 纵隔可向对侧移位。,术前,术后,2019/1/29,47,拔管的时机： 无气泡溢出，肺已完全复张，夹住引流管，观察24-48小时，胸透气体吸收即可拔管。,2019/1/29,48,有以下适应症者可考虑手术治疗：,气胸反复发作（2-3次以上）者，或一侧气胸且对侧有气胸病史者 气胸经2周以上胸腔闭式引流或4-7天持续负压吸引，仍漏气者 血气胸经胸腔闭式引流后肺仍未复张者 对于继发于恶性病变的自发性气胸 气胸合并明显肺大泡者,2019/1/29,49,治 疗 气胸,（二）防治感染：使用抗生素。 （三）支持疗法：静点白蛋白，
12、多种氨基酸。 （四）预防：重点在于提高机体卫外功能，及肺部功能锻炼。有既往病史者防止提取重物、剧烈咳嗽、喷嚏、大笑、剧烈运动（潜水、飞行）、用力屏气（吹号、扳手）、便秘等。,2019/1/29,50,并发症,1.胸膜腔内出血：作胸穿抽出血液，或作低位肋间切开水封瓶排气引流。大出血且有血容量不足表现时需及时输血并剖胸手术止血。 2.纵隔气肿：轻症不需处理，如严重纵隔气肿伴广泛皮下气肿影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。,2019/1/29,51,并发症,3.支气管胸膜瘘：作外科手术治疗。 4.皮下气肿：检查引流管是否通畅。少量皮下气肿在两周内可自行吸收；大量者可用无菌小针头在气肿处扎孔
13、，用手挤压排气。,2019/1/29,52,并发症,5.复张性肺水肿（快速大量引流可引起）：减慢引流排气速度，按肺水肿处理。 6.低血压状态：适当补充血容量。 7.猝死（血管迷走神经反射）：术前充分麻醉，减少疼痛，予阿托品静脉注射。,2019/1/29,53,预防与调护 气胸,1.卧床休息，避免屏气 2.精神放松，大便通畅 3.多食鱼漂，忌食生冷 4.密观病情，预防恶变,2019/1/29,54,中医辨证治疗,1.气滞血瘀活血祛瘀，宣肺化痰血府逐瘀汤合止嗽散加减 2.胸阳不振温阳通痹，泻肺止咳苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减 3.痰热壅肺清热泻肺，宽胸利气小陷胸汤加味 4.肺阴不足滋阴润肺百合固
14、金汤 5.肝郁气滞疏肝理气柴胡疏肝散,2019/1/29,55,中西医结合急诊诊疗思路,1.肺部无明显慢性病变，肺萎陷小于20，无明显的呼吸困难，病程在3天以内者，可仅卧床吸氧休息治疗。 2.大多数气胸患者需作胸穿抽气治疗，使肺尽快复张。,2019/1/29,56,中西医结合急诊诊疗思路,3.抽气结束后密切观察病情变化，如抽气后不久发生胸痛，呼吸急促，情绪不安等表现，提示有张力性气胸可能，应及时处理。 4.闭式水封瓶引流有时虽见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔，如果导管阻塞，则应更换。,2019/1/29,57,小 结,概念 病因与诱因 病机：肺失清肃、络气不和 影像学特点:1.肺被压缩，肺边缘呈纤细的线状影（气胸线）；2.压缩的肺与胸壁间出现透明的含气区，其中无肺纹理存在；3.大量气胸者，肋间隙宽，膈下降，纵隔可向对侧移位。 治疗：胸腔闭式引流、外科适应症、中医治疗,2019/1/29,58,复习思考题,1.气胸的诊断与鉴别诊断 2.阅气胸患者胸片关键 3.气胸的急救处理 4.气胸常见的并发症,2019/1/29,59,谢谢,
