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1、内部资料注意保密编号：危险化学品经营许可证申请表申请企业 鄂尔多斯*有限公司 经 办 人张三 填表日期 2014.8.21 （发证机关名称）制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“”。五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所
2、和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在上划“”，兼有者同时划“”。六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按办法规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。九、本表中的“区、县级市安监局初审意见”栏目，应由区、县级市安监局填写； “发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级
3、发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在上划“”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。十二、登记编号规定如下：省级发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A省、自治区、直辖市代字，X省级发证机关的机关代字，经危险化学品经营的识别，（甲）
4、甲种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字2002000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A省、自治区、直辖市代字，X省级发证机关的机关代字，经危险化学品经营的识别，（乙）乙种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：京安经（乙）字2002000009。市级发证机关发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为“ABX经（乙）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A省、自治区、直辖市代字，B地级市（自治州、地区、盟、州）代字，X市级发证机关的机关代字，经危险化学品
5、经营的识别，（乙）乙种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：川榕安经（乙）字2002000003。企业名称鄂尔多斯*有限公司注册地址鄂尔多斯市东胜区联系电话1384777*传真0477-858*邮政编码017000企业网址电子信箱企业类型有限公司非法人类别分公司 办事机构特别类型 个体工商户 百货商店（场）经济性质 全民所有制集体所有制 私有制主管单位安监局登记机关法定代表人张三主管负责人李四职工人数15技术管理人数2安全管理人数3注册资本100固定资产100上年销售额50经营场所地址鄂尔多斯市东胜区产权自有租赁承包储存设施地址鄂尔多斯市东胜区 建筑结构
6、砖混储存能力50产权自有租赁承包主要管理制度名称主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注手提式干粉灭火器8KG10良好推车式干粉灭火器35KG2良好石棉被1.2平方米2良好消防砂立方米2良好消防锹把2良好申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途汽油1000家庭生活使用柴油1000工业生产、农业生产申请经营方式批发零售化工企业外设销售网点经营单位法人代表或负责人签字： 年月日（经营单位盖章） 年月日发证机关审批意见： （公章）负责人： 年月日 年月日省级发证机关备案意见： （公章）负责人： 年月日 年月日许可经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途批准经营方式批发零售化工企业外设销售网点危险化学品经营许可证类别甲种 乙种发证日期年月日有效期年月日至年月日登记编号3
