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1、张 娟 娟,第八章 社区慢性病患者的护理与管理,学习目标,1.识记：慢性病的概念及危险因素；高血压、糖尿病诊断标准和分类。 2.理解：慢性病的特点和社区管理原则；高血压、糖尿病的危险因素 3.运用：高血压、糖尿病患者进行管理,2007年6月23日，侯耀文因突发心源性心脏病在北京昌平区沙河玫瑰园别墅家中去世。享年59岁,2009年06月05日，央视主持人罗京因“淋巴癌扩散”去世，享年48岁。,2000年7月17日清晨7时30分赵丽蓉因肺癌在北京海淀区温泉白家疃家中逝世，享年72岁。,2007年5月13日晚，著名演员林黛玉扮演者陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，享年42岁。,这些人的共同点是：都死于慢性病
2、，那么究竟什么是“慢性病”呢？,慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease, NCD） 的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。,慢性病的概念,1.ICD-10分类分为7类：精神和行为障碍；呼吸系统疾病；循环系统疾病；消化系统疾病；内分泌、营养代谢疾病；肌肉骨骼系统和结缔组织疾病；恶性肿瘤。 2.按影响程度分类可分为3类：致命性慢性病、可能威胁生命的慢性病、非致命性慢性病。每一类慢性病按起病情况又分为急发性和渐发性。,慢性病的分类,1.不良的生活方式：不合理的膳食、缺乏身
3、体活动、使用烟草 2.自然环境和社会环境 3.个人的遗传和生物以及家庭因素 4.精神心理因素,慢性病的危险因素,高脂、高胆固醇 高盐 烟熏、腌制 无规律 暴饮暴食 精细 变质 高热量,不合理膳食所致疾病,动脉硬化,高血压,含致癌物,胃炎、胃溃疡、胃癌,胰腺炎、胰腺癌,痔疮、肠癌,黄曲霉素致癌物,肥胖,1.一果多因，一因多果 2.发病隐匿、潜伏期长 3.病程长 4.可预防 5.不可治愈 6.对生活质量影响大,慢性病的特点,1.慢性病的危险因素日益流行 主要的危险因素暴露水平有新变化： 吸烟率下降经常饮酒率下降主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他
4、变化 2.慢性病相关的医疗费用上升 残疾调整寿命年：是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。,慢性病的流行病学特点,有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果 。,社区慢性病管理模式,有利于降低成本，增强社区居民的健康,社区慢性病管理模式,有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源。,社区慢性病管理模式,有利于降低医疗费用,社区慢性病管理模式,社区慢性病管理原则： 1.社区及家庭水平上进行生命全程预防 2.三级预防并重 3.全人群策略和高危人群策略并重 4.向新型慢性疾病保健模式发展。 5.加强社区慢性病防治的行动 6.以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导,社区慢性病管理模式,
5、社区慢性病管理模式,社区慢性病管理策略：,社区慢性病管理模式,社区慢性病管理工作任务：,社区慢性病管理模式： 采用全科团队的模式,护理人员在社区慢性病管理的作用体现： 1.作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作 2.利用全科的知识化技能延伸护理服务范围 3.一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面需求 4.在社区卫生服务中心、社区及委会与社区居民中起到桥梁和纽带作用,社区慢性病管理模式,第二节 常见慢性病患者的社区护理与管理,高血压（hypertension） 是指在安静状态下，以体循环动脉血压增高（收缩压 140mmHg和舒张压90mmHg ）为主要临床表现的常见病、多发病。 临床上
6、，根据病因的不同高血压又可分为原发性高血压和继发性高血压两种。,高血压患者的社区护理与管理,患病率逐年升高 致残率和病死率高 知晓率、治疗率和控制率偏低 知晓率为可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例； 治疗率为可被诊断为高血压的调查对象中近2周内服降压药者的比例； 控制率为可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90 mmHg 以下者的比例。,高血压的流行病学特点,不可改变因素 遗传、年龄和性别 可改变的危险因素 超重和肥胖或腹型肥胖 膳食高钠低钾 饮酒 吸烟 缺少体力活动 添加心里因素,将 军 肚,苹果腰,高血压的危险因素,首次发现血压增高的患者，应在
7、不同的时点多次测量血压，在未服用药物的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。,高血压的诊断与评估,根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、并存的临床情况进行危险分层。分为低危、中危、高危和极高危4个层次。,高血压的诊断与评估,心血管危险因素：年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动 靶器官损害：左心室肥大、颈动脉内膜增厚或斑块、肾功能损害 并存临床症状：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊： 发病30岁；重度高血压（高血压3
8、级以上）； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及；,高血压的诊断与评估,高血压患者的社区管理,高血压筛查： 对于辖区内35岁以上居民，每年1次测量高血压，非同日3次高压，确诊为高血压，纳入高血压管理。 有特殊情况的转入上级医院确诊，2周内随访转诊情况。 高危人群，建议每半年至少量1次血压，并接受医护人员的生活方式指导。 正常者，告之每年至少量1次血压,高血压患者的社区管理,高血压随访：对于原发性高血压每年至少4次面对面随访，随访内容为： 测量血压并评估是否
9、存在危急情况，如出现危急情况须处理后紧急转诊治疗，并于2周内主动随访转诊情况。 不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重、心率、计算体质指数。 询问患者疾病情况和生活方式。 了解患者服药情况。,高血压患者的社区管理,分类干预： 对血压控制满意，预约进行下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，进行药物调整，2周内随访 连续2次出现血压控制不满意或药物反应难以控制以及出现新的并发症或并发症加重，建议上级医院转诊， 2周内主动随访。 所有患者都要进行有针对性的健康教育。,高血压患者的社区管理,健康体检： 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，
10、可与随访相结合。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力和运动功能等进行粗测判断。,高血压患者的社区管理,生活方式指导 合理膳食：低盐、低脂、低热量饮食 戒烟限酒：葡萄酒100ml以内，60白酒25ml以内，啤酒300ml以内。 适量运动：最佳运动方式-有氧运动，最佳运动时间-傍晚 心里平衡：保持乐观心情，知足常乐,高血压患者的健康指导,药物治疗的指导： 监测服药与血压的关系 强调长期药物治疗的重要性 必须遵医嘱按时按量服药 不能擅自突然停药,高血压患者的健康指导,监测服药与血压的关系,24小时动态血压监测,排除假性高血压 客观真实地反应血压
11、情况 发现隐形高血压 指导药物治疗 判断有无靶器官损害 凌晨血压突然升高，最易导致心血管疾病的发生。,假性高血压,强调长期药物治疗的重要性,高血压是一个需要终身治疗的疾病 只有通过长期降压治疗，坚持合理用药、不随意自行减少药物剂量等，才能有效保持血压平稳，减少心、脑、肾等并发症的发生的可能。 在血压平稳控制12年后，可以根据需要，在医生指导下，逐渐减少降压药的品种和剂量。,直立性低血压的预防和处理指导： 直立性低血压是指突然站立时血压得急剧下降，引起内环境稳定受损。 主要表现为乏力、头晕、心悸、神志模糊等。主要的预防措施有：避免长时间站立；卧位坐位起立时动作宜缓慢；平静休息时服药；睡前服药者，
12、夜间起床排尿时加强注意；避免过热的水洗澡，不宜大量饮酒。 一旦发生：头低足高位平卧，屈曲腿部肌肉摇动脚趾。,高血压患者的健康指导,血压监测： 1.上午610点和下午48点。了解血压峰值。 2.服药后，在药物的降压作用达到峰值时测量。 短效：2小时后，中效：24小时后，长效：36小时后。 3.血压不稳定或更换治疗方案时：连续测24周。 4.降压目标： 普通患者140/90mmHg 年轻患者、糖尿病患者及肾病患者130/80mmHg 老年人收缩压150mmHg,高血压患者的健康指导,高血压两峰一谷,如何服药,测量血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松 室内温度适宜，安静休息5-10分钟后
13、测量 如果使用水银血压计，坐位或者卧位，肘部及上臂与心脏在同一平面 右上臂连续测量数次，每次间隔1分钟以上，取平均值 注意记录测量结果，以便于医生沟通,学会测量血压,1998年，卫生部为提高广大群众对高血压危害的认识、动员全社会都来参与高血压预防和控制工作、普及高血压防治知识，决定将每年的10月8日定为“全国高血压日”,World Hypertension Day,糖尿病（diabetes mellitus, DM）是胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的一种代谢紊乱综合症，临床以高血糖为主要特点，是一种慢性、终身性疾病。,糖尿病患者的社区护理与管理,目前全世界有2.46亿人患糖尿病，预计到2025
14、年将达到3.8亿。 我国2007年全国糖尿病患者人数为4000万，预计到2025年将达到1亿。 发病特点有：城市高于农村；患病率随年龄的增长而升高；发病呈现年轻化趋势。,糖尿病的流行病学特点,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病,糖尿病的类型,1型糖尿病是由于免疫因素导致胰腺细胞被破坏，从而导致胰岛素分泌缺乏，必须以来外源性胰岛素降低血糖。 2型糖尿病是由于胰岛素分泌功能下降和（或）胰岛素抵抗，导致胰岛素分泌相对不足。,1型糖尿病和2型糖尿病,不可改变因素 遗传：家族聚集现象 年龄：随年龄增长而逐渐增加 先天的子宫内营养环境不良 可改变的危险因素 不良的生活方式：不合理饮食、静坐方
15、式、酗酒等 生物源和化学因素：病毒感染、敏感药物,糖尿病的危险因素,葡萄糖正常值：空腹血浆葡萄糖值：3.9-6.0mmol/L,糖尿病的诊断,空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),糖尿病的诊断,尿多,口渴,消瘦,搔痒,疲乏,糖尿病的症状,典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；,急性 慢性,大血管 微血管,酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒,冠心病 脑卒中 外周血管病,糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变,糖尿病的并发症,糖尿病酮症酸中毒（d
16、iabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。 主要表现为糖尿病症状加重，出现极度口渴、多饮、多尿伴恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）是其典型发作时候的特点。,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病慢性并发症,糖尿病患者的社区管理,糖尿病筛查： 对于辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者居民，进行规范化管理。 高危人群，建议每年至少量1次空腹血糖，并接受医护人员的健康指导。,糖尿病患者的社区管理,糖尿病随访：对于确诊的2型糖尿病每年至少4次空腹血糖检测，4次随访，随访内容为： 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现危急情况须处理后紧急转诊治疗，并于2周内主动随访转诊情况。 不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动。 询
