cns-ie-id抗菌药物合理应用-100712(盛)

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1、1,中枢神经系统感染、感染性心内膜炎及经典传染病的抗菌药物的合理应用,北京协和医院感染科 盛瑞媛,2,中枢神经系统感染,包括脑膜和脑实质或脊髓的炎症. 其临床综合征包括急性细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎或脑脊髓炎、脑脓肿、硬膜下积脓、脑室分流术后颅内感染、感染性海绵窦血栓形成和慢性脑膜炎综合征等。,3,中枢神经系统感染的共同临床表现, 急性感染症状：发热、畏寒、全身不适或肌肉酸痛等。 头痛，持续性伴阵发加重，有时可有颈背部疼痛。 脑膜刺激征阳性：颈项强直，克氏（Kerning）征和布氏（Brudzineki）征阳性。头痛重时伴呕吐，有时呕吐呈喷射性。 脑实质受损症状及体征：神志变化(烦躁、嗜

2、睡、甚至昏迷)、精神症状、癫痫发作（或抽搐）。或出现病理反射（Babinski征阳性等）。 局灶神经体征：颅神经麻痹（如面神经麻痹）等。,4,CNS感染的致病原,病原涉及病毒、细菌、真菌、螺旋体、原虫和其他寄生虫等。一般而言，以病毒和细菌最为重要。 细菌以脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌最多见，其次为大肠埃希菌和其他革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌等）、葡萄球菌、李斯特菌等。 病毒较细菌更常见, 肠道病毒、虫媒病毒、疱疹病毒和腮腺炎病毒等也是CNS的常见病原。 结核分枝杆菌和新型隐球菌是慢性脑膜炎的主要病原，此外伯氏疏螺旋体和梅毒螺旋体也可引起慢性

3、脑膜炎。 此外，Kuru病和Creatzfeldt-Jakob病为中枢神经系统慢性感染，其病原体为传染性蛋白即阮毒体。,5,诊断,首先应鉴别主要累及脑膜（脑膜炎）还是脑实质（脑炎） . 脑组织因病毒直接侵犯而受损者称病毒性脑炎，脑组织因细菌、真菌或寄生虫而致脑组织局部受累者可分为脑炎期和脑脓肿期，脓肿期则有包膜形成。 腰穿获脑脊液后做常规和生化分析，以及脑脊液涂片查菌和培养等有助于CNS感染的诊断。 凡有近期头颅外伤史或疑有CNS占位病变或有局灶神经体征包括视乳头水肿者，或意识障碍者在腰穿前应作头颅CT扫描或MRI检查，这些患者在等待结果前不应延误经验性抗菌治疗,6,细菌性中枢神经系统感染,急

4、性细菌性脑膜炎 急性起病, 寒战、高热 ，血白细胞计数和中性粒比例增高（80%）, 脑膜刺激征（+）、 CNS呈化脓性改变, 细菌涂片或培养(+) 冬春季节, 急性化脓性脑膜炎+淤点者, 淤点检菌有助诊断.流脑败血症型,脑膜刺激征不明显. 脑脓肿 全身症状、颅高压和神经定位症状， 头颅CT或MRI显示脑内低密度灶，周边环状增强，外围水肿带。,7,急性细菌性脑膜炎的抗菌治疗,治疗原则： * 根据临床背景及早给予经验性抗菌治疗， * 给予抗菌治疗前或开始治疗30min内完成脑脊液常规和生化检查、CSF 涂片革兰染色检查、CSF 培养和血培养+药敏试验或瘀斑涂片查菌，以指导治疗。 * CSF培养阴性

5、者，免疫功能正常，根据年龄经验用药。 * CSF培养阳性者，针对病原治疗。 * 大剂量杀菌剂、静脉给药，疗程充足。 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎的疗程14天，革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4 周。,8,急性细菌性脑膜炎的经验用药 年龄 致病菌 宜选方案 次选方案 50岁或 肺炎链球菌、李斯特菌 氨苄西林+头孢曲松 美罗培南 免疫功能 G(-)杆菌 或头孢噻肟 受损者 神外手术、 金葡菌、肠道杆菌 万古霉素+头孢他啶 美罗培南 脑外伤后 铜绿假单胞菌 有脑脊液漏者应考虑肺炎链球菌 如证实肺炎链球菌应改用头孢曲松或 头孢噻肟,9,CSF 培养

6、阳性的病原治疗 致病菌 宜选方案 可选方案 脑膜炎奈瑟球菌 青霉素G或氨苄西林 氯霉素 肺炎链球菌 青霉素S 青霉素，氨苄西林 头孢曲松 青霉素I 头孢曲松/头孢噻肟 去甲万古/万古霉素 青霉素R 去甲万古/万古霉素 流感嗜血杆菌 非产酶株 氨苄西林 产酶株 头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素 葡萄球菌 甲氧西林敏感 苯唑西林 去甲霉素/万古霉素 甲氧西林耐药 去甲万古/万古霉素 (青霉素过敏者） +磷霉素 B组链球菌 氨苄西林 头孢曲松/头孢噻肟 李斯特菌 氨苄西林+庆大霉素 复方磺胺甲噁唑 大肠埃希菌 头孢曲松/头孢噻肟 美罗培南 铜绿假单胞菌 头孢他啶+氨基糖苷类 美罗培南+氨基糖苷类,10,脑

7、脓肿或硬膜下积脓,源于邻近感染 链球菌、类杆菌属 头孢曲松/头孢噻肟 青霉素G （鼻窦炎/中耳炎/乳突炎） 肠杆菌科 +甲硝唑 +甲硝唑 的脑脓肿 或美罗培南 +甲硝唑 脑外科手术后 金葡球菌、肠杆菌科 苯唑西林+头孢曲松 万古霉素+ 或脑外伤后 或头孢噻肟 头孢曲松/ 脑脓肿 头孢噻肟 脑脓肿已形成，抗菌治疗后神经系统症状恶化者需手术切除脓肿或CT定位下行脓肿引流术。关于手术时机：一种观点是一旦确诊立即手术，另一种是用抗生素治疗12周，待包膜形成后再手术。 脑脓肿术后应用抗生素不少于24周. 有原发病灶者尚需作鼻窦炎或乳突炎根治术。,11,慢性脑膜炎,起病较缓慢，头痛、发热及脑膜刺激征持续4

8、周以上，CSF符合非化脓性改变。 结核性脑膜炎: CSF薄膜涂片找抗酸杆菌阳性或培养有结核分枝杆菌生长。颅底脑膜炎可出现视力下降、面瘫等。PCR检测脑脊液中结核分枝杆菌的DNA , 脑脊液T-spot TB检测. 隐球菌脑膜炎: CSF隐球菌抗原检测阳性是确诊隐球菌性脑膜炎的主要依据。 神经莱姆病:血和CSF 的Lyme 病抗体阳性者可确诊,12,结核性脑膜炎抗结核治疗,早期、联合、规律、足量、全程抗结核治疗。 异烟肼、利福平和吡嗪酰胺加链霉素或乙胺丁醇联合治疗为基本方案。中国人的INH代谢属快代谢形，为保持脑脊液中有效浓度，异烟的肼剂量应增加至600 mg/d, 同时加用维生素B6。 强化治

9、疗期不短于3个月，全程治疗1824个月。 其他抗结核治疗药: 左氧沙星/莫西沙星、克拉霉素、利奈唑胺等。,13,隐球菌脑膜炎治疗,首选两性霉素B和5-氟胞嘧啶（5-FC）联合治疗，两性霉素B剂量0.50.7mg/kg/d, 小剂量开始，逐渐增量到2535mg/d (最高剂量50mg/d)，加入到5%或10%葡萄糖液中避光缓慢静滴68时，同时5-FC剂量100150mg/kg/d，分次口服，治疗至CSF涂片墨汁染色阴性，疗程多为3个月以上；停用两性霉素B和5-FC，开始氟康唑200mg/d口服612个月维持治疗。 氟康唑400mg/d 口服810周（病情不太重者）。,14,神经莱姆病,首选头孢曲

10、松 2g，静滴，每日一次，疗程24周。 其他可供选择的抗生素有头孢噻肟 2g，静滴，8小时一次或青霉素 400万单位，静滴，4小时一次，疗程为24周。 部分患者在治疗初的头24小时可发生轻度赫氏反应，应注意。,15,心血管系统感染,感染性心内膜炎的诊断： IE病理特征赘生物的形成。 确诊根据Duck标准,二个主要标准（血培养阳性和超声心动图阳性发现）。一个主要标准+三个次要标准,五个次要标准。 感染性心内膜炎的治疗原则： 给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏结果调整抗菌治疗。等待培养结果期间进行经验治疗。 24小时内至少做3次血培养, 需氧和厌氧培养, 每份培养基瓶中注入

11、10ml血液, 已用抗生素者停药3-7天后培养。,16,感染性心内膜炎Duke临床诊断标准,主要标准 1、血培养阳性 与感染性心内膜炎一致的的微生物血培养持续阳性， （1）草绿色链球菌*，牛链球菌，HACEK属或（2）社区获得性金葡球菌或肠球菌而无原发感染灶， 2、心内膜受累证据 超声心动图有IE 阳性发现： (1) 在瓣膜及其支持结构上，或流出道上，或在心内植入物上出现赘生物；（2）瓣周脓肿；（3）人工瓣膜出现新的裂开，或 新出现瓣膜返流性杂音（原有不明显杂音增强或性质改变） 次要诊断标准 1、易患因素：既往有心脏病史或静脉药瘾患者， 2.发热38 C或以上； 3、血管征象：重要动脉栓塞，感

12、染性肺梗塞，菌性动脉瘤，颅内出血，Janeway结； 4、免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点， RF阳性等； 5、微生物学证据：血培养阳性但不符合上述主要标准#，或有与IE一致的致病菌血清学证据； 6、超声心动图表现： 发现符合感染性心内膜炎表现，但不具备上述主要诊断标准。 # 不包括凝固酶阴性葡萄球菌和不引起 IE 的细菌一次血培养阳性者。,17,病原体未知时感染性心内膜炎的经验治疗 诊断 病原体 宜选方案 可选方案 瓣膜病或先心病 草绿色链球菌 青霉素G /氨苄西林 头孢唑林+庆大霉素 肠球菌 +庆大霉素 葡萄球菌 人工瓣IE 凝固酶(-)葡萄球菌 苯唑西林或哌拉西林 三代头

13、孢 （术后2月内） 金葡菌较常见 +氨基糖苷类 -内酰胺类/酶抑制剂 肠杆菌科、类百喉杆菌 疑真菌者，选氟康唑 +氨基糖苷类 真菌 有青霉素过敏性休克史者不可选用头孢菌素; 必要时选用万古霉素或去甲万古霉素+氨基糖苷类，应监测血药浓度，此时联合用药不宜超过2周，密切监测耳、肾毒性。,18,血培养阳性的感染性心内膜炎的病原治疗 诊断 病原体 宜选方案 可选方案 自体瓣膜IE 草绿色链球菌、 牛链球菌 青霉素敏感株 青霉素G+庆大霉素 头孢曲松+庆大霉素 青霉素耐药株 青霉素G/氨苄西林 万古/去甲万古霉素 +庆大霉素 +氨基糖苷类 肠球菌 青霉素G/氨苄西林 万古/去甲万古霉素 （青霉素、庆大和

14、万古体外药敏） +庆大霉素 +氨基糖苷类 VRE可选替考拉宁 1、若对青霉素和头孢曲松过敏，可用万古霉素或去甲万古霉素。 2、IE 病程4周者疗程6周。 肠杆菌科 哌拉西林+庆大霉素 三代头孢或-内酰胺类 或铜绿假单胞菌 /酶抑制剂+氨基糖苷类 念珠菌等真菌 两性霉素B+氟胞嘧啶 三唑类如氟康唑等 PVE 真菌感染除规范化抗真菌治疗外，宜更换瓣膜。 三尖瓣感染 MSSA 苯唑西林+庆大霉素 头孢唑林+庆大霉素 或磷霉素+氨基糖苷类 V药瘾者多 MRSA 万古/去甲万古霉素 万古或去甲万古霉素 +磷霉素钠 +利幅平,19,化脓性心包炎,病原体：金葡菌、肺炎链球菌、A组链球菌、肠杆菌科等 。 宜选

15、方案：苯唑西林+氨基糖苷类； 可选方案：万古霉素或去甲万古霉素+利福平 若出现心包填塞征应作心包引流术。,20,急性感染性腹泻,病毒性腹泻 轮状病毒, 诺瓦克样 病毒 对症治疗和维持水、 肠型腺病毒 电解质平衡。 细菌性痢疾 志贺菌属 氟喹诺酮类 SMZ-TMP 阿莫西林, 三代头孢 疗程 为57天. 霍乱、 霍乱弧菌, 氟喹诺酮类, SMZ-TMP, 副霍乱 Eltor霍乱弧菌 多西环素 氨苄/阿莫西林 以补液为主要措施, 轻度脱水口服补液,中重度脱水静脉补液。 静脉补液：每升含氯化钠4g, 氯化钾1g, 乳酸钠5.4g, 葡萄糖8g。 沙门菌属 沙门菌属 氟喹诺酮类 SMZ-TMP, 轻症对症处理； 胃肠炎 阿奇霉素, 调整菌群， 三代头孢菌素 微生态制剂治疗 大肠埃希菌