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1、非 住 院 病 人 的 麻 醉 Outpatient anesthesia,课堂教学设计,教学目标：如何做好非住院病人的麻醉 教学重点：非住院病人的麻醉选择与麻醉管理 ！（掌握） 教学难点：病人选择与麻醉前评估（掌握）,教学内容： 第一节 病人选择与麻醉前评估 第二节 麻醉前准备 第三节 麻醉选择与麻醉管理 第四节 术后管理,教学安排 1、课堂教学设计 5分钟 2、开展非住院病人麻醉手术的意义 5分钟 3、病人选择与麻醉前评估 30分钟 4、麻醉前准备 10分钟 6、麻醉选择与麻醉管理 20分钟 7、术后管理 5分钟 9、小结 5分钟,第一节课完,第二节课完,教学形式 1，启发、互动式 2，讨
2、 论,一首献给麻醉医师的歌,前 言 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向。近10年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（day care surgery）。,英国哥伦比压省1977年门诊手术已高达51.1%,美国1985年，门诊手术仅占所有择期手术的34%，现在，门诊手术占所有择期手术的60%以上，预计很快会升至70%以上。,之所以发达国家大力开展门诊手术,其主要的优点或目的是什么?,从国家的角度讲: (1)可节省大量医疗费用,(2)可缓解医院床位的紧张,(3)国家可降低新建医院的投资,(4)解决老百姓看病贵,看病难问题。,从病人的角度讲： (1)可显著缓解病人
3、等手术的时间,(2)解除病人 住院必须卧床休息的戒律,(3)避免病人与亲属分离,(4)降低交叉性医院性感染的机会,也与麻醉医师观念的改变、更理想麻醉药的出现以及外科无创技术的开展密切相关。,综上所述，积极发展昼间手术门诊或入院当天手术（morning admission surgery）业务，既有利于病人尽早手术和减轻医疗费用负担，还有显著的社会和经济效益。,门诊麻醉对象,选择非住院病人麻醉手术的条件主要是什么？如何判断病人是否适合门诊麻醉手术？,一、病人的选择 主要是通过询问病史了解病人的健康状态及其它信息。,Please answer the following questions: (N
4、O Yes),1， Have you had anything to eat or drink in the last 4 hrs? 2，Have you had any previous operations? 3，Will you go home alone? 4，Have you,or anybody in your family,ever had any problems with general anesthetics?,5，Do you have a cough or a cold? 6，Have you had any serious illnesses in the past?
5、 7，Do you suffer with heart disease or high blood pressure? 8，Do you ankles swell? 9，Do you get breathless or have chest pain on exercise or at night,10，Do you have asthma or bronchitis? 11，Do you smoke? 12，Do you have epilepsy? 13，Do you have diabetes? 14，Do you suffer from anemia, bruise easily or
6、 bleed excessively? 15，Do you drink excessive amounts of alcohol?,16，Have you ever had liver disease or been jaundiced? 17，Are you allergic to anything? 18，Are you taking any drugs or medication? 19，Do you have any loose or false teeth? 20，Do you usually wear contact lenses? If female, are you pregn
7、ant?,麻醉前评估,ASA分级 心功能 肺功能 肝功能 肾功能,一般讲不适合行门诊手术的病人,1，儿童 （1）小于36周的早产儿 （2）患呼吸系统疾患的患儿 （3）伴心血管系统疾病的患儿 (4) 明显上呼吸道感染的患儿,2，成人 （1）ASA III-IV级病人,术后需较长时间监护和治疗 （2）伴有明显呼吸系统疾患的病人(肥胖) （3）复杂手术术后需行镇痛者 （4）伴有明显发热、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的病人,麻醉相对禁忌症,孕妇及哺乳期妇女； ECG严重异常； 严重阻塞性肺部疾患； 鼾症、过度肥胖； 休克； 年龄70岁,二、手术选择 1、不超过2h的择期手术 2、术后并发症低 3、术后早期活
8、动,休息！,门诊手术麻醉的条件,（1）有资格的麻醉科医师参加 （2）仪器设备齐全 （3）手术医师手术操作熟练 （4）有家属陪同 （5）交通电讯方便,必备麻醉条件,麻醉机 监护仪 供氧系统 负压吸引器 气管插管器械 各种急救药品 术后恢复室,麻醉流程,完善常规化验检查(门诊病人术前检查标准） 术前访视及麻醉签字 麻醉及手术（根据手术可选择全麻、椎管内麻醉、神经阻滞、监测镇静镇痛术） 术后恢复 离院或住院,门诊麻醉的要求,容易识别麻醉深度 麻醉诱导要迅速 技术装备要便于给药 对重要器官无不良影响 麻醉后副作用低 不影响早期离院,麻醉前准备,术前检查,术前准备 (1) 禁食,小儿术前禁食标准（h）,
9、一,(2) 用药情况 (3)麻醉前访视,麻醉选择与麻醉管理,术前用药 （1）抗焦虑药 （2）预防误吸（H2-受体拮抗剂、甲氧氯普铵、非特异性抗酸药）,肥胖症、糖尿病病人有肺内误吸危险，服用H2拮抗药和甲氧氯普胺可减少残余胃液量和酸度。,(3)镇痛药 (4)抗胆碱能药 ?,建立静脉通道,做好各项监测,全身麻醉,(1)诱导 (2)气道控制 (3)麻醉维持,区域阻滞麻醉 (1)蛛网膜下腔阻滞 (2)硬膜外阻滞 (3)周围神经阻滞,监护麻醉（MAC） 即局麻辅助静脉镇静药，近年使用率增加。MAC可避免麻醉常见不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。,如局麻时静注咪达唑仑2 mg与丙泊酚25 g/kg/min75 g/kg/min，证明有显著增强遗忘和抗焦虑作用，且不延长苏醒。在充分镇静、遗忘、抗焦虑等辅助下，许多病人可用局麻代替全麻或区域麻醉。,与MAC样，局麻复合神经阻滞麻醉也可提高门诊手术的灵活性，外周神经阻滞复合静脉镇静更有利于病人恢复。,术后管理,疼痛 麻醉后恶心呕吐 出院标准 意外住院,神志清楚如常，能正确应答 定向及运动功能恢复良好，步态稳健 呼吸及循环功能恢复稳定正常 告知患者及陪同注意事项并出具书面医嘱,出 院 标 准,
