保留股内侧肌止点的微创技术结合关节镜治疗膝关节僵【临床医学论文】

临床医学论文-保留股内侧肌止点的微创技术结合关节镜治疗膝关节僵【摘要】 探讨关节镜辅助下小切口松解治疗膝关节僵直的方法和效果［方法］26 例膝关节纤维性僵直，采用髌骨外上方小切口，用剪刀松解髌股关节、内外侧支持带与股骨间、股中间肌与股骨间，以及髌下脂肪垫与股骨髁之间的粘连，在髌骨外侧 1 cm 处切开髌外侧支持带及用剪刀在股内侧肌止点内侧切开髌骨内侧支持带，再在关节镜下清理关节内断裂及残留的粘连束带和髁间凹瘢痕组织并止血，结合徒手推拿松解［结果］随访 8～32 个月，平均 19 个月，膝关节活动度从术前平均 32°增至 113°，平均提高 81°无皮肤坏死、创口裂开、肌腱断裂、骨折等并发症［结论］关节镜辅助下小切口松解治疗膝关节纤维性僵直手术操作简单，创伤小，康复快保留股内侧肌止点对保留伸膝力量、维持膝关节稳定、膝关节功能恢复及减少皮肤坏死等并发症有重要意义关键词】 膝关节 关节镜检查 粘连 治疗Abstract：［Objective］To discuss the method and effectiveness of arthroscopically assisted miniincision arthrolysis for the stiff knee.［Method］A small lateral suprapatellar incision was made in all 26 patients suffered from stiff knee,and the scissors were introduced the joint to release the adhesive tissues of patellofemoral joint.All adhesive tissues between the medial,lateral retinaculum and the femur,and the between vastus intermedius and femur were released subsequently.After the release of the adherence between the fat pad and femoral condyle,the lateral retinaculum was dissected 1 cm lateral to the patellae,and the dissection of medial retinaculum was applied at the insertion of the vastus medialis.Eventually,arthroscopic debridement and hemostasis combined with manipulative release was applied to remove all remanent adhesive bundles and scar tissues.［Result］Followups were maintained for an average of 19 months(range,from 8-32 months).An increase in the average range of motion of the knee was attained from 32 degrees preoperatively to 113 degrees postoperatively.No complications such as skin necrosis,wound dehiscence,tendon rupture and fracture had occurred during the followup period.［Conclusion］The advantages of arthroscopically assisted miniincision arthrolysis for the stiff knee include simple procedure,minimal trauma,and quick rehabilitation.Otherwise,reservation of the insertion of vastus medialis is　of great importance not only for the maintenance of extensive strength and stability of the knee,but also for the functional recovery and the reduction of complications.Key words：knee; arthroscopy; adherence; treatment膝关节纤维性僵直是膝关节或膝关节周围创伤、炎症或手术后的严重并发症，治疗十分棘手。

传统的 Thompson 股四头肌成形术改变股内外侧肌附着点和肌肉收缩的方向，极大地降低了伸膝的力量，造成伸膝无力，并且手术创伤大、并发症多近年来关节镜技术在膝关节粘连松解术中的应用取得了良好的效果［1］作者自 2002 年 4 月～2006 年 4 月采用关节镜辅助下小切口松解治疗膝关节纤维性僵直 26 例，术中保留了股内侧肌止点，取得较好的效果，现报告如下：1 资料和方法1.1 一般资料本组 26 例，其中男 16 例，女 10 例，年龄 18～54 岁，平均 32.7 岁引起关节粘连的原因：关节周围骨折术后 24 例，前后交叉韧带重建术后 1 例，胫骨上段骨髓炎 1 例病程 5～17 个月，平均 10.4 个月，术前膝关节屈曲活动范围10°～50°，股四头肌肌力 4～5 级1.2 手术方法采用腰麻或硬膜外麻醉后平卧位，大腿上段绑气囊止血带在髌骨外上角1 cm 处向上作一长 1.5～2.0 cm 的直切口，切开皮肤、皮下组织及在股直肌肌腱外侧切开，自此切口插入剪刀，剪断髌股关节间的粘连束带及内外侧支持带与股骨髁间的粘连，向下松解髌下脂肪垫与股骨髁之间的粘连随后在髌骨外侧 1 cm 处切开髌外侧支持带及用剪刀在股内侧肌止点内侧切开髌骨内侧支持带，用骨膜剥离子分离股中间肌与股骨间粘连，屈髋，将患肢膝关节逐渐屈曲，并逐渐加大力度，使膝关节屈曲达到 120°～150°后缝合髌骨外上切口。

做关节镜常规内外侧入路，插入关节镜及刨削器，清理关节内断裂及残留的粘连束带和髁间凹瘢痕组织并用射频汽化刀止血随后放止血带，继续屈膝，使膝关节屈曲度达到最大限度对于膝关节粘连时间长的患者，通过上述方法仍不能屈膝达 100°，必要时将股中间肌的膜性部分斜形切断术毕放置负压引流，伸膝位棉纸及弹力绷带加压包扎1.3 术后处理术后患膝置于伸膝位，常规止痛泵维持引流管在术后 3～7 d 根据引流量情况拔除所有病例拆线出院后 1 个月内，由门诊康复医师根据患者膝关节康复情况给予每周 2～4 次手法康复训练此后 2 个月内，每月随诊 2 次，3 个月后，每月随诊 1 次，记录膝关节的伸屈度数和活动范围的变化伸膝训练：平卧位，足跟置于约 30 cm 的软垫上，他人双手放于大腿的远端，均匀持续用力按压至膝关节后方有牵拉感和疼痛感时维持 1～3 min，5 次／d达到或接近伸直位后，转为股四头肌等长收缩训练，收缩每次维持 10 s，每天 2 次，每次 15 min术后 2～3 d，疼痛减轻后指导行终末伸膝锻炼，即在屈膝 30°范围内对抗肢体重力作伸膝锻炼在患膝下垫一枕头，保持屈膝约 30°，而后使足跟抬离床面直至患膝完全伸直，维持 5～10 s，然后还原，动作缓慢，如此循环往复进行。

根据病人耐受情况重复 10～20 次，每天练习3～5 次屈膝训练：术后第 1～2 d，根据患者的耐受性，开始全程持续被动 CPM 活动机功能训练，开始每天 2 次，每次 30～60 min，同时增加每天 1～2 次卧位屈膝手法康复，直至达到或接近术中最大活动度出院后继续每天进行膝关节伸屈主被动训练1.4 评估标准按照 Judet 的疗效评定标准：优，膝关节活动范围屈膝超过 100°；良，屈膝 80～100°；可，屈膝 50～79°；差，屈膝不足 50°1.5 主要观察指标 膝关节损伤的功能评定；测量膝关节的伸屈度数及活动范围；观察患者的步态1.6 统计学处理方法采用 SPSS 11.5 统计学软件进行统计学分析对数据进行配对 t 检验显着性水平设为 0.052 结 果本组 26 例随访 8～32 个月，平均 19 个月5 例出现 5°～15°的伸膝乏力，经过积极的功能康复，4 例恢复至正常，1 例残留 10°的伸膝乏力按照 Judet的疗效评定标准，本组优 23 例， 良 3 例患者对手术结果均非常满意无髌骨骨折、韧带断裂、感染、创口裂开、皮肤坏死等并发症的发生术后 1 个月膝关节屈曲活动度 90°～135°，较术前平均增加 81°，最后1 次随访时膝关节屈曲活动度为 95°～150°(表 1)，结果显示术后 1 个月及最后 1 次随访膝关节屈曲度较术前明显改善(P<0.05)，最后 1 次随访效果也优于术后 1 个月(P<0.05)。

表 1 膝关节屈曲活动度比较3 讨 论3.1 关节镜下膝关节粘连松解术膝关节纤维性僵直是膝关节或膝关节周围创伤、炎症或手术后的严重并发症，手术方法很多在关节镜技术出现之前，膝关节纤维性僵直或粘连手术治疗的进展较慢，传统切开松解，如 Thompson、Judet 股四头肌成形术，是较为常用的方法它们通过膝关节前方正中大切口，将股直肌从伸膝装置中游离出来，术中需广泛剥离，创伤大，术后因疼痛或膝关节周围反应性水肿，影响了患者的早期功能康复训练，最终影响了手术效果并且这些方法有许多并发症，如：创口延迟愈合、皮肤坏死、感染、伸膝乏力等近年来，随着关节镜和微创技术的发展，为膝关节纤维性僵直的治疗提供了一个全新的手段膝关节粘连主要位于髌上囊、髁间窝和两侧隐窝、半月板及脂肪垫，粘连组织增厚、纤维化呈条索状，部分患者可同时伴发半月板损伤、关节软骨损伤等而关节僵直本身有可能引起关节软骨退变、剥脱，关节镜下可观察关节内各种病变并同时处理这些合并伤［2］以往认为严重膝关节粘连病例，由于髌骨活动度极小，髌上囊消失，关节镜术很难实施［1］近年来出现不少改良方法［3，4］，如用探钩、分离棒松解髌上囊粘连束带，为关节镜操作创造一个工作空间。

作者在实践中曾采用相似的方法，但发现经髌骨外上小切口用剪刀松解髌上囊粘连束带可达到同样效果，且更方便、快捷；并且经此切口可松解股中间肌与股骨间粘连及解决关节外股中间肌挛缩问题经小切口松解后辅助关节镜行断裂的粘连束带清理，有效的防止了再粘连，同时清理了髁间凹瘢痕组织，防止术后伸膝阻挡3.2 保留股内侧肌止点的作用伸膝的力量来源于股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌股内侧肌、股外侧肌分别附着髌上内侧和髌上外侧，是伸膝肌力的主要来源，约是股直肌肌力的 4～5 倍［5］且股内侧肌和股外侧肌通过扩张部连接髌骨传递大部分肌力，扩张部裂开将使这一动力机制丧失，导致伸膝功能的严重减弱传统的Thom son、Judet 股四头肌成形术将股内、外侧肌从髌骨止点处剥离下来，改变股内外侧肌附着点和肌肉收缩的方向，极大地降低了伸膝的力量，造成伸膝无力Bellemans 等［6］报道的病例中有 25％的患者术后存在不同程度的伸膝乏力股内、外侧肌完整，尤其股内侧肌完整帮助膝关节在行走时产生并维持交锁状态，提高膝关节的稳定性［7］，因此，保留股内侧肌止点对保留伸膝力量、维持膝关节稳定及功能恢复有重要意义作者的方法是沿内收肌结节至髌韧带中部内侧缘，切。