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1、临床医学论文-外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉撕裂 36 例诊治体会【摘要】 目的 总结肝外伤合并下腔静脉损伤的手术治疗效果，提高肝脏损伤的诊断和治疗水平。方法 回顾性分析本科 2000 年 1 月至 2005 年 12 月收治的36 例外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉撕裂的病例，采用压迫阻断受损肝后下腔静脉，并阻断第一肝门，在无血流状态下直接缝合下腔静脉裂口。结果 治愈22 例(61.1%)，死亡 14 例(38.9%)，其中 6 例死于术中失血性休克难以逆转，1例死于急性肾衰，4 例死于并发多器官功能衰竭，3 例死于术后再出血。术后随访 36 个月，肝功能正常，B 超、CT 检查显示肝后下腔静脉通
2、畅，无狭窄。结论 肝外伤伴发肝后下腔静脉撕裂可通过直接压迫阻断受损下腔静脉进行修复，降低其死亡率。 【关键词】 肝破裂； 下腔静脉； 创伤与损伤随着现代社会经济建设的发展，肝外伤发病率有上升趋势，严重肝外伤因救治困难，死亡率高，是基层医院腹部外伤中面临的严重病症。随着现代诊断技术和外科治疗水平的不断提高，创伤处理新概念的确立和治疗方法的改进，严重肝损伤的死亡率已大幅度降低。但是寻找一种适用中小医院简单快捷并且有效的止血方法，依然是抢救严重肝损伤成功的关键。为探讨提高严重肝外伤救治成功率的有效途径，笔者对 2000 年 1 月至 2005 年 12 月收治的肝外伤合并下腔静脉损伤共 36 例，结
3、合文献及自身体会，报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料2000 年 1 月至 2005 年 12 月笔者在医院手术抢救外伤性肝破裂伴肝后下腔静脉损伤患者 36 例，其中男 29 例，女 7 例；平均年龄 37.8 岁(1257 岁)。受伤距来诊时间 0.72 h。闭合性腹部创伤 27 例，致伤原因为矿山生产中挤压伤 13 例、车祸伤 10 例、高空坠落伤 4 例；开放性腹部创伤 9 例，其中锐器刺伤 8 例，枪伤 1 例。并发腹腔内脏器损伤 23 例，其中胃肠破裂 14 例，脾破裂 7 例，胰腺挫伤 2 例；并发腹腔外脏器损伤 13 例，其中骨折 6 例(四肢骨折4 例，肋骨骨折 2 例)
4、，血气胸 2 例，肾挫伤 3 例，头部外伤 2 例。1.2 临床表现全部病例在急诊抢救时均存在不同程度的失血性休克 状态，平均血压65/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，均有腹痛和腹膜炎表现。闭合性腹部损伤27 例共做腹穿 61 次，均抽出不凝血。急诊床旁 B 超 21 例，提示肝破裂。CT 检查 4 例，均报告肝破裂并提示可能存在肝后下腔静脉损伤。1.3 手术方法1.3.1 麻醉、体位与切口：采用颈内或者锁骨下静脉插管快速建立上腔静脉输液通道，循环初步稳定后气管内插管全身麻醉。所有病例剖腹探查时均选右侧腰背部垫高 2040体位右肋缘下切口或肋弓下“人”字形切口，术中根据
5、探查情况再扩大切口。1.3.2 探查肝后下腔静脉撕裂：术中以双手挤压肝脏，使破裂面对合或纱布填塞暂时压迫止血。快速吸尽腹腔积血后阻断第一肝门，稍松解局部压迫，见有暗红色血液从创口内快速涌出即初步证实有下腔静脉损伤。1.3.3 阻断肝后下腔静脉：处理方法是纱布垫压迫肝脏创面止血。根据肝脏损伤部位充分游离肝脏，然后用左手在肝顶部由右后向左前方加压以压迫下腔静脉和肝静脉，移开肝创面压迫的纱布垫，若出血能暂时停止，再次说明出血来源于肝后下腔静脉，此时改用纱布垫在肝顶部向后填塞加压，开放肝门阻断，调整输血速度，以达到患者血液循环状况基本稳定。略过量输血、输液，使中心静脉压略高正常，然后计划修复手术的实施
6、方案。1.3.4 修复肝后下腔静脉：采用导尿管阻断第一肝门、沙氏钳阻断肝下下腔静脉并用手指压迫肝上下腔静脉，实施全肝血流阻断，在创口无血状态下找到下腔静脉破裂口，清除附着在其上的血凝块和脱落肝组织后，即用 1 号丝线或 50 血管缝线将下腔静脉裂口间断外翻缝合，确保下腔静脉壁内膜对合良好无漏血。1.3.5 肝切除：视肝脏受损情况，采取不规则肝切除或清创性肝切除，恢复肝血流。清理腹腔后于膈下、肝下放置引流管。肝脏手术完成后按不同情况处理合并创伤。术后常规给予护肝、支持、抗感染炎治疗。2 结果 右肝破裂伴肝右静脉入口处下腔静脉撕裂伤 17 例，裂口长度分别为23.2 cm。右肝与中肝交界处破裂伴肝
7、后下腔静脉前壁裂伤 9 例，裂口长度为2.53.5 cm。中肝与左肝破裂伴肝后下腔静脉裂伤 10 例，裂口长度分别为1.54 cm。治愈 22 例(61.1%)，死亡 14 例(38.9%)，其中 6 例死于术中失血性休克难以逆转，1 例死于急性肾衰，4 例死于并发多器官功能衰竭，3 例死于术后再出血。30 例在探查与修复肝后下腔静脉时均达到无血状态，下腔静脉阻断时间为617 min，平均 11.2 min，第一肝门阻断时间为 1532 min，平均 21.5 min，均治愈。术后随访 36 个月，肝功能正常，B 超、CT 检查显示肝后下腔静脉通畅，无狭窄。3 讨论肝外伤的临床诊断一般不难，然
8、而准确判断伤情为治疗决策和预后判断提供依据却并非易事。美国创伤外科学会(AAST)1994 年提出的肝外伤分级法是迄今最为详细，被公认为评估肝外伤严重程度最可靠的分级方法1。随着 B 超、CT 等现代影像诊断技术的普遍应用，肝外伤治疗经验的增多，肝脏损伤的程度可精确估计。对于级以上严重肝外伤，或血流动力学持续不稳定的患者，手术仍然是制止出血、挽救生命的关键措施。如果难以明确判断伤情，笔者认为宁可手术中未发现需要处理的严重创伤，也不愿等待出现一些严重情况后再行手术。手术的首要目的是控制出血。严重肝破裂伴失血性休克患者应迅速建立上腔静脉通道，我们采用锁骨下或颈内静脉置管，保证快速补液通道，确保输血
9、、输液等抗休克措施到位，还能监测中心静脉压，指导大量补液。患者初步复苏后，血压能升到 90/60 mm Hg，即行手术治疗。对于严重失血性休克，处于濒死状态的患者，快速输血补液 12 h 后，如果血压继续下降或上升不明显，腹胀加重，说明腹腔内出血汹涌，应果断地边复苏边手术。手术处理属于急救复苏的一部分，扩容应在手术前提下同时进行，否则将失去手术救治的机会2。决定严重肝外伤患者存亡的最关键因素是能否迅速控制出血。手术时应首先迅速控制出血，纠正具有致命危险的低血容量。控制出血简单而有效的方法是：(1)直接压迫肝损伤部位；(2)暂时阻断入肝血流；(3)肝周纱布填塞。当患者获得充分复苏后，再查明伤情，
10、对肝脏损伤进行确定性手术处理。 最困难和棘手的是肝损伤合并肝静脉及肝后下腔静脉破裂，病死率达80%3。这是因为该静脉壁薄，而且有的部分被肝组织包绕，显露、解剖和修补均较困难。此外严重的威胁不但来自极难控制的大出血，而且来自可能发生的空气栓塞和肝碎片栓塞。我们通常采用导尿管阻断第一肝门，沙氏钳阻断肝下下腔静脉并用手指压迫肝上下腔静脉，实施全肝血流阻断，可在无血状态下仔细修补缝合下腔静脉。解除压迫后即可恢复下腔静脉血流通畅，所以下腔静脉阻断时间很短，不致造成严重血流动力学紊乱，特别是循环已复苏者。周日光等4报道采用分步全肝阻断法控制出血，取得了满意效果。在修复破裂的肝后下腔静脉时无需按血管外科常规
11、将血管壁外组织及外膜剥离干净后缝合，不仅操作极为困难、费时，明显延长血流阻断时间，而且极易造成血管壁再撕裂或缝合不严密而漏血。在清除血块与无生机肝组织后将附着在裂口两侧管壁上的肝组织与血管壁一起缝合则操作方便，不会造成血管壁再撕裂，同时因腔静脉管腔内血液压力低，只要对合良好，针距稍大也不易漏血，但须确保血管壁外翻使内膜良好对合以免术后血栓形成。总之，外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉损伤病死率很高，与腔静脉损伤程度、失血量多少、入院时血压、外伤后就诊时间、复合性损伤的程度、患者的年龄等因素有关5。死亡的主要原因为失血性休克，有效止血是抢救成功的关键。通过本组病例的回顾总结，笔者认为肝外伤并发肝后下腔
12、静脉撕裂可通过手指直接压迫阻断受损下腔静脉进行修复，该方法是适用基层医院的简单、快捷、有效的急救术式，可有效降低其病死率。【参考文献】1 Moore E E, Cogbill T H, Jurkovich G J, et al. Ogan injury scaling: spleen and liver (1994 revsion). J Trauma,1995,38(3):323-324.2 贾振忠，刘志强，王爱亮，等.下腔静脉损伤急症处理体会(附 5 例报告).中国现代普通外科进展，2002，5(1)：56-57.3 Hansen C J, Bernadas C, West M A, et al. Abdominal vena caval injuries: outcomes remain dismal. Surgery,2000,128(4):572-578.4 周日光，吕新生，韦杨义.肝外伤伴肝后静脉损伤的处理.中华创伤杂志，2003，19(5)：290-292.5 Rosengart M R, Smith D R, Melton S M, et al. Prognostic factors in patients with inferior vena cava injuries. Am Surg,1999,65(9):849-856.
