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1、系统评价系统评价：当今全瓷材料及系统的临床推荐问题陈述：随着全瓷核材料的发展，诸如二矽酸锂，氧化铝和氧化锆的出现使全瓷修复体的应用在过去十几年中得到了广泛的发展。由于当前投入使用的全瓷材料及系统越来越多，有必要对其关于治疗效果的文献做以总结回顾。目的：这篇文章评价了当前文献中所有全瓷材料及系统的成功率、材料特性、边缘及内部适合性、粘接性能、颜色及美观，并且针对它们的使用给予了推介。材料及方法：通过对于相关文献的全面评价来获得全瓷材料进行修复治疗的数据信息。利用MEDLINE 和PubMed查找19962006年之间发表的英文的同行评议文献。同时手工查找牙科相关的杂志。对随机对照实验，非随机对照
2、实验，纵向临床实验研究，纵向前瞻性研究，以及纵向回顾性研究进行评价。最后的查找工作结束于2007年6月12日。找出支持全瓷材料及系统临床应用的数据。结果：文献证明了目前有多种全瓷材料及系统都可用于临床，并且没有任何一种材料或系统普遍适用于所有的临床情况。全瓷材料及系统的成功使用有赖于医师针对不同临床情况采用相应的材料，制作技术及粘结程序。结论：在这一系统评价的涉及范围内，没有证据支持某一独立的全瓷材料及系统可普遍适用于所有的临床表现。有待于进一步的纵向临床研究来推动全瓷材料及系统的发展方面。临床意义： 这一研究支持了全瓷材料的成功应用依赖于临床医师选择适宜的材料的 能力、制作技术，以及粘结程序
3、，以适应不同口内条件以及美学修复需 求。的临床推荐自Land研制出第一个长石材料全瓷冠后，临床医师及患者对于非金属及生物相容性修复材料的兴趣以及需求渐增。1965年，McLean首先提出了将Al2O3添加至长石全瓷材料中，以改变其金属及物理特性。然而，这些材料由于脆性、裂纹增长、低抗拉强度、耐磨性，以及边缘密合性等临床缺陷，一度限制了它们的应用。尽管最早氧化锆材料的生物医学应用出现于1969年，但1988年才由Cristel发表第一篇关于氧化锆制作人造前额的论文。将这种材料引入口腔领域是在20世纪90年代前期，包括了根管桩、种植体及种植基台、正畸托槽，冠核，以及固定桥支架等方面的应用。虽然可以
4、预知的强度及不错的美学效果仍然使传统金瓷修复很流行，越来越多患者对美学要求的提高推动了全瓷修复在嵌体、高嵌体、全冠、固定局部义齿以及种植支持式修复体方面的应用。传统瓷嵌体需要预备掉约5.5%27.2%的牙体组织，同时全瓷冠预备将需磨除更多的牙体组织，大约会丧失67.572.3%的牙体组织。拥有高强度核瓷和优良美学效果的饰面瓷的全瓷修复体目前比较流行。饰面瓷一般由玻璃相与结晶氟磷灰石、氧化铝或者白榴石组成。在二矽酸锂、氧化铝或氧化锆核瓷表面饰以玻璃瓷，使得牙科技师得以依照形态及美学观念进行个性化制作。导致全瓷修复失败最常见的问题是饰面瓷层崩裂或者冠表面瓷裂。这些系统的成功有赖于防止瓷裂纹增长。全
5、瓷系统在固定桥方面的使用有其局限性。修复成功的关键在于正确的诊断以及患者的选择。牙间乳头至边缘嵴的3-4mm的最小连接体高度为大部分系统的统一标准。当牙合间距离减小，诸如临床冠短，前牙深覆牙合浅覆盖，或者对颌牙伸长，以及单端固定桥，基牙存在牙周病，或者患者患有夜磨牙症以及有着其他机能异常型活动，均为其禁忌症。主要的失败原因从氧化铝、二矽酸锂连接体发生断裂到氧化锆固定桥饰瓷崩裂。本文的目的是对当今全瓷材料及系统的所有文献作一综述，评价其成功率、材料性能、边缘及内部适合性、粘接性能、颜色及美观，并且针对它们的不同特点给予临床推荐。材料及方法对于英文同行评议牙科文献进行广泛而系统的检索，以找出支持当
6、今全瓷修复材料及系统的证据。检索的关键词包括：冠、牙科陶瓷、瓷、氧化铝、氧化锆、牙科水门汀、复合树脂水门汀、计算机辅助设计、颜色、牙科修复失败、牙科美学设计。MEDLINE及PubMed中的检索1996至2006年所发表的相关询证医学文献。对于牙科修复学杂志以及世界牙科修复学杂志进一步手工检索。对于用电子检索方法检出文章的题目及摘要的适合性进行了评价与评估。对于在标准之内及之外的文章题目进行了标引。对随机对照临床试验、非随机对照临床研究，纵向临床研究，纵向前瞻性与回顾性临床研究进行了评价。文章并不单单局限于全瓷修复材料及系统或者排除了对瓷材料特性的远期评价。评价中排除了那些无同行评议的文献、摘
7、要以及临床报告。对生存试验的选择标准包括了最短随访期两年的方法，报告了其并发症、材料的鉴定、研究的类型、研究的设置以及样本量。有关全瓷材料及系统的支持数据被检索到。结果从MEDLINE和PubMed中总计检出了285篇文章。通过阅读文献摘要确认该文献是否满足纳入标准。1996到2006年之间发表的总计186篇文章通过初筛并进行了完整的阅读。评价了关于成功率的19篇前瞻性及4篇回顾性临床试验文章。文献论证了有多种多样可供临床使用的全瓷材料及系统，但却没有某一个单一的材料或系统可以普适于所有临床情况。对于不同全瓷材料的成功应用有赖于临床医师正确选择适宜瓷材料以及制作工艺、粘接程序的能力，从而制定出
8、一个合理的临床治疗计划。讨论玻璃陶瓷IPSEmpress 2 是一种二矽酸锂玻璃陶瓷（SiO2-Li2O），它通过失蜡联同热压铸成型技术制作。玻璃陶瓷瓷块在920C时具有良好塑性，在真空及压力条件下被压入一个蜡模铸型中。之前的IPSEmpress，是一种增强型白榴石玻璃陶瓷（SiO2-Al2O3-K2O），由于它的强度，仅能被应用于前牙区单颗牙全冠修复。IPS Empress 2 提高了IPS Empress系统的挠曲强度，因而可被用于前牙三单位固定局部义齿，并且可延伸至第二前磨牙。核瓷支架之上饰以氟磷灰石基的饰面瓷，从而成为拥有较高光透射率的半透明修复体。IPS e.max Press作为一
9、种较IPS Empress 2有所改进的热压铸陶瓷材料于2005年推出。它也由二矽酸锂压缩型玻璃陶瓷组成，但它的物理特性及透明度通过一种不同的烧结方法而得以改进。IPS ProCAD尽管它的粒度更细，但它仍是一种与IPS Empress 相似的增强型白榴石陶瓷。1998年推出时计划将其用于CEREC inLab系统，它有许多配套颜色，包括白垩色和一种美学线条。Vita Mark II 是1991年推出的一种用于CEREC 1系统的可切削长石质陶瓷，较Vita Mark I系统而言，它具有更好的强度以及更细的粒度。它最初由SiO2(60-64%) and Al2O3 (20-23%)构成，并可被
10、氢氟酸蚀刻来获得与复合树脂粘接剂粘固的微机械固位力。即便这种材料色泽单一，它仍可被用于多种色彩系统，包括Classic Line Vita色彩系统，Vitapan 3DMaster色彩系统，VITABLOCS Line系统，以及白垩色，并且可具有一些别的特性。为了克服它作为一种单色修复体的美学缺陷，并且使之具有与正常牙相似的光学效果，出现一种可产生三维层次结构的多色陶瓷块。其内1/3是一个深色的不透明底层，中1/3较于标准色而言属于中性区域，而外层则具有更高的透明度。CEREC的软件可使技师对于多层色块修复体的颜色调节进行一些视觉上的控制。研磨是另外一种制作长石质修复体的技术。这一系统通过参照
11、复制的嵌体、高嵌体或底冠的丙烯酸树脂代型进行研磨修复。由于Celay系统精确度欠佳，现在已被弃用。Dicor在玻璃陶瓷材料发展方面发挥了重要贡献。它是一种占30%的玻璃基质及从其析出的占70%的tetrasilicic fluormica晶体构成的玻璃陶瓷材料。最初由失蜡技术制作，由于其作为一种可切削玻璃陶瓷材料上市较晚，所以不再被使用。氧化铝基陶瓷出现于1989年的In-Ceram氧化铝是第一个应用于单冠及前牙三单位固定桥修复的全瓷系统。它通过粉浆涂塑技术制作的一个高强度的瓷核。稠密的（70-80wt%）Al2O3首先在1120C于耐火代型表面烧结10小时。第二次1100C温度下烧结由镧系玻
12、璃浸润的氧化铝多孔支架结构4小时，从而后消除空隙，增加强度，降少裂纹增长的潜在区域。由于氧化铝与玻璃热膨胀系数存在差别，产生的压应力可进一步提高强度。内冠饰以长石材料陶瓷。氧化铝坯料也可配合CEREC系统研磨加工。1994年，In-Ceram尖晶石作为除In-Ceram氧化铝之外另一种可选择的不透明核材料被推进。它含有氧化铝及氧化镁的混合物，以增强透光性，然而，它的抗弯强度低于In-Ceram氧化铝，因此，这种核冠材料仅推荐用于前牙修复。这种材料也可以由能CEREC inlab系统加工，并以长石质陶瓷饰面。Synthoceram是一种高强度的玻璃渗透氧化铝陶瓷核冠材料，由CICERO技术制作。
13、它应用了激光扫描，陶瓷烧结，以及计算机集成研模技术，并被饰以无白榴石的破璃陶瓷。In-Ceram氧化锆也是最初的In-Ceram氧化铝系统的改良后的产物，其中添加了35%部分稳定的氧化锆以加强陶瓷强度。仍使用传统的粉浆浇铸技术，或者研磨预成的部分烧结的该材料坯料，随后饰以长石质陶瓷。由于这种核不透光且缺乏透明度，这种材料只被建议用作后牙冠或固定桥修复材料。Andersson及Oden发明了Procera系统，利用该系统可以制作含有99.9%高纯氧化铝的内冠材料。配合低熔饰面瓷粉，Procera拥有氧化铝基材料中最高的强度，而且其强度仅次于氧化锆。一种蓝宝石接触式探针扫描工作模，以确定预制体的三
14、维结构。这些数据随后被以电子数据形式发送到制造设备中，在这台设备中，一个增大的20%的模型被研磨出并且利用干压技术。高纯度的氧化铝粉末被机械化地压紧在增大的代型上，在1550C下进行烧结，以消除气孔并使核冠恢复到原工作模大小。冠的外形由与氧化铝热膨胀系数相匹配的低熔长石质瓷粉堆饰。氧化锆基陶瓷氧化锆是一种具有三种存在形式的多晶材料。在它的熔点（2680C）时，它以立方体结构存在，而在2370C时，它会变形为四方晶相。低于1170C时，它又会从四方晶相变为单斜晶相，并伴随着3-5%的可导致内部应力增高的体积膨胀。在纯氧化锆中加入Y2O3可以控制其体积膨胀并使其在室温条件下保持四方晶相。这种部分稳
15、定的氧化锆具有高的初期抗折强度及断裂韧性。裂纹尖端的张应力将会使四方晶相变为单晶相，并伴随3-5%的局部体积膨胀。因体积的增大在裂纹尖端产生的压应力可以抵消外部张应力。这种现象被认为通过相变增韧并且延缓裂纹的扩展。在较高应力存在情况下，裂纹仍然可扩展。而这种增韧机制不能阻止裂纹的增长，它只是使裂纹的扩展变得困难。氧化钇部分稳定型氧化锆（Y-TZP）在牙科修复方面具有吸引人的机械性能，也就是指它的化学及外形稳定性、高的机械强度、断裂韧性。这种核有着类似金属的X线阻射性，从而增强了X线技术在其边缘密合性、过量粘接剂溢出以及继发龋方面进行评价的应用。Y-TZP可以由CAD/CAM技术制作，包括两种方
16、法。第一，设计并研磨一块均质的软性氧化锆陶瓷胚料，形成一个增大了的内冠/支架。这种支架结构在烧结过程中具有20%-25%的线状收缩，直至其达到预期的最终形态。对软质预烧结材料的处理不仅缩短研磨时间，而且可以减少对研磨工具的磨损。当然也可以直接研磨完全烧结的预成胚料直至最终的形态，但是这一方法可能会削弱材料的微结构及强度。Lava (3M ESPE, St. Paul, Minn)使用了Y-TZP的结构，使之具有高抗折强度，高断裂韧性，以及与氧化铝材料相比的低弹性模量，并且当承受拉应力时可表现出相变增韧。非接触型光学扫描系统对模型进行扫描，单冠需要5分钟，三单位固定桥需要12分钟。CAD软件设计出增大了的结构然后对软质预成坯料进行研磨。对单冠35分钟三单位固定桥75分钟的研磨之后，支架结构有七种可选择的颜色来染色，随后在一个特制的自动化炉中进行八小时的烧结。其它的CAD/CAM也可用于氧化锆修复体的设
