《西医腹泻讲稿conv》由会员分享，可在线阅读，更多相关《西医腹泻讲稿conv（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹泻讲稿一、 概述正常人一般每天排便一次，个别人每2-3天排便一次，或每天2-3次。正常粪便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。在便秘时，由于粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，不能称之为腹泻。诊断标准 粪便性状改变：变稀完全水样，或伴有不正常成份（粘液、粘液血、血水、米泔水、浓血等）；大便次数不正常：一般每日3次或3次以上为不正常；上述两条标准必须兼备，缺一不可。根据病程，腹泻有急、慢性之分。病程2周以内为急性腹泻；病程在2周至2个月为迁延性腹泻；病程在2个月以上为慢性腹泻。 二、腹泻分类：（一）分泌性腹泻 各种因素刺激小肠或大肠分泌过多的水分
2、、电解质引起的腹泻。 例如霍乱弧菌和致病性大肠杆菌产生的肠毒素，所产生的腹泻，就是这个因素。 血管活性肽瘤（V1P瘤）引起的腹泻 ，胃泌素瘤能分泌大量胃泌素，刺激壁细胞分泌大量胃液，进入小肠，又因为胃酸可损害空肠黏膜，使胰脂肪酶灭活，更加重腹泻。 其他引起分泌性腹泻原因有：滥用缓泻剂；胆盐吸收障碍；脂肪酸吸收障碍；直肠分泌性绒毛状腺瘤、肠淋巴瘤、炎症性肠病、肠内肉芽肿性疾病、结缔组织病、恶性类癌综合征、甲状腺髓样癌等。（二）渗透性腹泻由肠腔内含有大量不吸收的水溶性分子，导致肠管内渗透压升高，阻碍肠壁对水和电解质的吸收而引起腹泻。见于：任何原因引起的碳水化合物吸收不良，常见的原发性乳糖酶缺乏，吃
3、牛奶或奶制品引起腹泻；口服镁盐、甘露醇、乳果糖等；某些先天性或获得性肠消化酶缺乏症，食物消化不完全，未经消化的脂肪、碳水化合物等留在直肠腔内成为不被吸收的溶质。为维持腔内与细胞内之间渗透压梯度，黏膜细胞向肠腔分泌多量水分，大量肠内容物促进肠蠕动，于是导致腹泻。 （三）吸收不良性腹泻 水、电解质吸收障碍发生在一系列腹泻疾病，这涉及吸收减少和分泌增加。 黏膜透过性异常，小儿乳糜泻、热带和亚热带斯泼卢等疾病。肠吸收面减少；肠黏膜充血；细胞繁殖过多，细菌分泌的毒素可影响消化酶的作用，以及细菌分解物结合胆盐，使失去形成微胶粒的能力，以致妨碍脂肪等食物的消化和吸收，可引起腹泻或脂泻。抑制性吸收，如先天性氯
4、泻。 （四）胃肠蠕动加速性腹泻 小肠运动性疾病可引起肠内容物运输加快。 （五）渗出性腹泻 为炎性腹泻，炎症部位渗出蛋白、黏液或脓血而引起腹泻。 同一种疾病产生的腹泻常常有多种机制参与，且腹泻的病因并不单纯，可同时或先后几个病因并存。腹泻还可依病因不同分为感染性和非感染性腹泻。1.特异性感染： （1）病毒 轮状病毒、诺瓦克病毒感染等。 （2）细菌 如霍乱、致病性大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、全身的感染如伤寒、副伤寒、败血症等。 （3）原虫 如阿米巴、血吸虫等。 （4）真菌 如白色念珠菌等。 2非感染性腹泻 （1）非特异性肠粘膜损伤 （2）菌群失调、伪膜性肠炎、霉菌性肠炎 （3）某
5、些新生物（绒毛瘤、腹部淋巴瘤等）非结合性胆汁酸的存在 （4）泻药以外的某些药品（利血平等） （5）某种脂肪酸离子存在 （6）急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、鱼胆中毒、进食大量动物 肝等。（7）变态反应性疾病、对蛋、乳、海产品过敏；过敏性紫癜。 （8）分泌胺及肽类的新生物 三、腹泻诊断思路：腹 泻病史，便检查感染非感染病毒细菌寄生虫真菌乙状结肠镜钡灌肠纤维肠镜结肠炎克罗恩病肠易激综合征菌群失调食物中毒集体发病尿毒症放射性糖尿病 有腹泻的症状和引起腹泻的病因；病史、起病情况与病程；伴随症状和体征；询问过敏史、服药史 体征注意下列变化 体温、血压、精神状态、皮肤巩膜、皮肤脱水情况、体重
6、变化、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹水等 病程短、起病急，应考虑急性感染性腹泻或急性食物中毒； 起病慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤。若腹泻已持续2年以上，则结肠癌的可能性小。夜间无腹泻可考虑功能性腹泻。 伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克隆氏病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎。 有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或下腹、或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠。考虑细菌性菌痢。 腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关。进食牛奶后腹泻见于乳糖不耐受症；服药后腹泻见于某
7、药物不良反应。 集体发生的腹泻，多为食物中、化学药物中毒、毒蕈中毒。 某种疾病常伴有腹泻。如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。 直肠附近疾病刺激引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等。 经过一般检查，除外常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤，肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等少见病。 胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征的可能。小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻。 粪便性状： 水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。 米汤样大便见于霍乱、副霍乱。 血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆
8、菌肠炎、O157：H7等。 脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎。 年龄：年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等。 排便习惯改变和粪便性状：腹泻和便秘交替，常见于肠结核、肠道激惹综合征、结肠不完全梗阻等。 腹泻和饮食，饭后立即发生腹泻者，见于肠道激惹综合征、肠结核。 脓血便见于痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌、血吸虫病。 黏液而无病理成份便见于肠道激惹综合征、结肠绒毛瘤。 白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎。 海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎。 粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病。 血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌。 粪便的特殊臭味见于
9、脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症。 伴有关节炎可见于Whipple病、Crohn病、非特异性溃疡性结肠炎等。 伴有贫血可见于肠结核、Crohn病、淋巴病、结肠癌。 伴有腹胀可见于肠结核、Crohn病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征。 少见腹泻，如以腹泻为首发和主要表现的系统性红斑狼疮；以腹泻、浮肿、心脏增大、舌体大为表现的淀粉样变等。 实验室及辅助检查： 必须的检查及粪常规。周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染；粪常规：白细胞增多或吞噬细胞找见提示肠道炎症；粪便细菌培养及寄生虫卵和霉菌检查，有助于病原诊断。 应选择的检查： (1) 做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；直肠镜检查。 (2)疑有小肠
10、吸收不良者应做粪便脂肪滴苏丹染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪平衡实验、右旋木糖耐量实验、核素标记VitB12吸收实验。 (3)疑有胰腺病变者应做血胰淀粉酶、脂肪酶测定、CA19-9、BT-PTBA（胰功定）试验及血糖测定，腹部B超检查，必要时做腹部CT、MRI或ERCP检查。 (4)疑有萎缩性胃炎者应行胃镜检查，疑有卓-艾综合征者还要做血清胃泌素测定并进行五肽胃泌素胃液分析。 (5)疑有甲状腺功能亢进者应查T3、T4、FT3、FT4、TSH及甲状腺B超扫描。 (6)疑有肾上腺皮质功能减退者英做24小时尿17-羟、17-酮测定。 (7)有肝胆疾病的患者应查肝功能、肝胆B超、腹部CT或MRI检查。
11、 (8)考虑菌群失调：在作大便检查时注意细菌球杆比例；在作大便细菌培养时做厌氧菌培养。 (9)如果 考虑病毒性腹泻，作血清血检查和粪便病毒分离。 四、腹泻治疗：（一）、急诊处理 一般病人： 仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水饮食宜软食或流食、半流食、易消化食物。如饮食不好，口服补液盐。 药物治疗：可给予微生态制剂； 黄连素；腹泻重，可酌情给予思密达； 疑感染性腹泻者给予诺氟沙星。 用药：补液及纠正电解质、酸碱平衡紊乱。 一旦出现休克或多脏器功能不全、衰竭。 针对病原治疗 对症治疗 感染性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发热者非但不止泻，还要用泻药，如泻热汤（大黄15克、芒
12、硝9克、元参15克、甘草6克制成100ML）。 对非感染性腹泻无病原菌感染，腹泻可考虑用止泻药。 腹痛者用654-II 10mg 重症感染性腹泻或痢疾治疗中的几个问题 运用通用的法则，以通腑治疗本症。 我们的经验是用元参15克、芒硝9克、大黄15-30克，甘草6克，每日1-2剂。 使用中药可达到活血化瘀，降低血管通透性，提高血管张力，如用川芎嗪注射液160mg加入液体中静脉注射。 使用中药生脉饮注射液其成份人参、麦冬、五味子具有升压，抗休克和改善微循环作用。 中药灌肠，大黄30克水煎100-200毫升，凡高热不退、大便不畅、里急后重时用之。 对高热者可用牛黄清热散、紫雪散，神志不清可用安宫牛黄
13、丸，还可用0.1%黄连素,或1/500呋喃西林溶液500毫升,冰水洗肠,用在高热烦躁、神志恍惚、神志不清者。 血管扩张剂的应用 主要表现休克，微循环障碍所以快速补充血容量，纠正酸中毒，同时应用血管扩张剂。 肾上腺皮质激素的应用。 抗菌治疗 用氨苄青霉素8-10克/日静脉滴注或磷霉素6-10克/日静脉滴注与喹诺酮类合用，如诺氟沙星、环丙沙星能口服改口服。 氟哌酸直肠给药：氟哌酸每日0.8-1.6克,加入0.9%氯化纳中20-50毫升分两次肛注 。对症治疗 ）高热:冰水0.1%黄连素温盐水1000-4000毫升作流动灌肠。高热全身中毒症状重用抗热牛黄散，牛黄清热散或安宫牛黄丸，必要时服用退热药如巴
14、米尔，撒烈痛或消炎痛栓剂直肠给药。 2）神志障碍 脑水肿，脱水剂20%甘露醇1-2g/kg 4-6小时1次。 3）保持呼吸道通畅，呼吸衰竭、骤停可采用机械呼吸，气管插管等。 防治多脏器功能障碍或多脏器功能衰竭。 五、腹泻相关常见疾病：细菌性痢疾（一）诊断 疑似病例：腹泻有脓血便或黏液便或水样便，或有里急后重症状，难以出外其它原因腹泻者。 临床分型急性菌痢- 普通型（典型）- 轻型（不典型）- 中毒型（休克型、脑型、混合型）慢性菌痢- 慢性迁延型- 急性发作型 - 慢性隐匿型 确诊病例： 1.急性菌痢 （1）.急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻伴发热腹痛，里急后重，脓血便或黏液便左下腹有压痛）。（
15、2） 粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（400 倍）视野15个以上，伴有少量红血球。 （3）.粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。 临床诊断：具备1-2项。 试验确诊：具备1-3项。 2.急性中毒性菌痢 （1）发病急、发热、呈全身中毒为主的症状。 （2）中枢神经系统症状：或有周围循环衰竭症状。 （3）起病时胃肠道症状不明显，但用灌肠或肛门拭子采便检查可发现白血球（脓细胞）。 （4）粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。 临床诊断：具备1、2、3项 实验确诊：具备1、2、4项 3慢性菌痢有急性菌痢病史；病程超过2个月未愈者；反复发作腹痛、腹泻，时轻时重，大便可有粘液及脓血；化验：血象及大便常规。在菌痢诊断中值得注意的几个问题 1）不典型菌痢 典型的菌痢诊断并不难，但有的病人突然发热，意识障碍甚或休克，而肠道症状轻或没有消化道症状，遇到这种情况需全面了解病史和详细查体，结合季节，应想到中
